2B o non 2B? Funzione della spalla dopo dissezione del collo di livello 2B: uno studio controllato randomizzato (2BN2B)

Il fluido linfatico del tratto aerodigestivo superiore (UADT) drena in vari livelli del collo. Quando il cancro si verifica nell'UADT, esiste il potenziale per la diffusione metastatica locale al collo, che richiede quindi il trattamento del collo. Idealmente tutte le potenziali strutture del collo, che potrebbero ospitare cellule tumorali o fornire un bacino per la recidiva, dovrebbero essere sradicate. Sfortunatamente, tali trattamenti radicali hanno dimostrato di causare tassi estremi di morbilità con pochi benefici extra oncologici. Pertanto, gli oncologi della testa e del collo hanno cercato di creare paradigmi di trattamento che massimizzino i tassi di guarigione riducendo al minimo la morbilità. Trovare questo intricato equilibrio si è tradotto in dissezione selettiva del collo (SND) e RT.1 post-operatoria

Una maggiore comprensione dei modelli di drenaggio linfatico nella testa e nel collo ha portato a un uso diffuso della SND. Attraverso la rimozione dei vasi linfatici nei livelli del collo con il più alto rischio di ospitare cellule tumorali, in base al sito del tumore primario, è possibile preservare importanti strutture del collo. In quanto tale, il trattamento rimane oncologicamente valido ed evita la morbilità associata al suo predecessore, la dissezione radicale del collo. 1

Una delle strutture conservate nel SND è il nervo accessorio spinale (SAN), che è responsabile dell'innervazione motoria dei muscoli sternocleidomastoideo (SCM) e del trapezio. Pertanto, è strettamente coinvolto nella funzione della spalla. Il nervo esiste alla base del cranio nel forame giugulare e attraversa obliquamente il livello del collo II. Quindi passa posteriormente al SCM e alla fine entra nei muscoli del trapezio. Attraverso questa traiettoria, divide il livello II in IIa (anteriore al SAN) e IIb (posteriore al SAN).

È noto che la funzione della spalla si deteriora significativamente quando il livello V viene sezionato.2 Ciò è probabilmente dovuto alla lesione da trazione e devascolarizzazione della porzione più lunga del SAN nel collo. Pertanto, la pratica è diventata tale che il livello V viene lasciato intatto nei casi in cui non ospita malattie rilevabili o quando l'incidenza di malattie occulte è molto bassa. A causa dell'intima relazione di IIb con il SAN, esiste anche la possibilità di lesioni al nervo in quest'area.2 Pertanto, è sorto un dibattito sulla necessità di includere IIb nel campione di dissezione del collo. Gli studi hanno dimostrato che la prevalenza della malattia linfonodale occulta in IIb varia dallo 0 all'8,7,5% a seconda dello stadio n complessivo del collo.3-5 Queste cifre hanno i principali chirurghi della testa e del collo per valutare i vantaggi di non asportare il tessuto linfatico con bassi tassi di metastasi linfonodali rispetto all'escissione dell'area e alla diminuzione della funzione della spalla post-operatoria.6

Poiché l'incidenza di metastasi occulte in IIb è bassa3-5, è diventato uno standard di cura in molti centri risparmiare IIb, se oncologicamente fattibile, nel SND per preservare la funzione della spalla. Poiché questi pazienti ricevono la radioterapia post-operatoria, si ritiene che la radiofrequenza riguardi qualsiasi malattia occulta. Purtroppo affidarsi a RT pone due problemi:

1. la malattia occulta potrebbe non rispondere alla RT
2. lasciare intatto il livello IIb fornisce una via linfatica di recidiva nonostante la RT Rimuovendo chirurgicamente tutti i portali della diffusione della malattia linfatica, questi problemi possono essere eliminati.

L'obiettivo di questo studio è dimostrare che la manipolazione minima della SAN associata alla dissezione IIb non avrà un impatto significativo sulla funzione della spalla post-operatoria. Se questo è il caso, lo standard di pratica dovrebbe essere modificato per includere IIb nel campione SND nei casi in cui anche il livello IIa è sezionato. Ciò eliminerebbe qualsiasi ulteriore tessuto linfatico, che potrebbe ospitare malattie.

Nota: presso l'Università di Alberta, alcuni chirurghi della testa e del collo preferiscono risparmiare IIb in SND, mentre altri preferiscono resecarlo. Pertanto, il protocollo in questo studio non manipola gli attuali standard di pratica.

*I numeri di riferimento corrispondono agli articoli nella sezione "Citazioni". Le citazioni sono in ordine di apparizione nel testo precedente.