2B o no 2B? Función del hombro después de una disección de cuello de nivel 2B: un estudio controlado aleatorio (2BN2B)

El líquido linfático del tracto aerodigestivo superior (UADT) drena en varios niveles del cuello. Cuando se produce cáncer en la UADT, existe la posibilidad de que se propaguen metástasis locales al cuello, por lo que es necesario el tratamiento del cuello. Idealmente, todas las estructuras potenciales del cuello, que podrían albergar células cancerosas o proporcionar un muelle para la recurrencia, serían erradicadas. Desafortunadamente, se ha demostrado que estos tratamientos radicales causan tasas extremas de morbilidad con poco beneficio oncológico adicional. Por lo tanto, los oncólogos de cabeza y cuello se han esforzado por crear paradigmas de tratamiento que maximicen las tasas de curación y minimicen la morbilidad. Encontrar este intrincado equilibrio se ha traducido en disección selectiva del cuello (SND, por sus siglas en inglés) y RT posoperatoria.1

Una mayor comprensión de los patrones de drenaje linfático en la cabeza y el cuello ha llevado al uso generalizado de SND. A través de la eliminación de los vasos linfáticos en los niveles del cuello con el mayor riesgo de albergar células cancerosas, según el sitio del tumor primario, se pueden preservar estructuras importantes del cuello. Como tal, el tratamiento permanece oncológicamente sólido y evita la morbilidad asociada con su predecesor, la disección radical del cuello. 1

Una de las estructuras conservadas en el SND es el nervio espinal accesorio (SAN), que se encarga de proporcionar inervación motora a los músculos esternocleidomastoideo (SCM) y trapecio. Por lo tanto, está íntimamente involucrado en la función del hombro. El nervio se encuentra en la base del cráneo en el agujero yugular y pasa oblicuamente a través del nivel II del cuello. Luego pasa por detrás del SCM y finalmente ingresa a los músculos trapecios. A través de esta trayectoria, divide el nivel II en IIa (anterior al SAN) y IIb (posterior al SAN).

Se sabe que la función del hombro se deteriora significativamente cuando se diseca el nivel V2. Esto probablemente se deba a una lesión por tracción y desvascularización de la porción más larga del SAN en el cuello. Como tal, la práctica se ha vuelto tal que el nivel V se deja intacto en los casos en que no alberga una enfermedad detectable o cuando la incidencia de enfermedades ocultas es muy baja. Debido a la íntima relación de IIb con el SAN, también existe la posibilidad de lesión del nervio en esta área.2 Como tal, ha surgido un debate sobre la necesidad de incluir IIb en la muestra de disección del cuello. Los estudios han demostrado que la prevalencia de enfermedad ganglionar oculta en IIb varía de 0 a 8,7,5 % según el estadio n general del cuello.3-5 Estas cifras han llevado a los cirujanos de cabeza y cuello a sopesar los beneficios de no extirpar el tejido linfático con bajas tasas de metástasis ganglionar versus extirpar el área y disminuir la función posoperatoria del hombro.6

Debido a que la incidencia de metástasis ocultas en IIb es baja3-5, se ha convertido en el estándar de atención en muchos centros para evitar IIb, si es oncológicamente factible, en SND para preservar la función del hombro. Debido a que estos pacientes reciben RT posoperatoria, se cree que la RT abordará cualquier enfermedad oculta. Desafortunadamente, confiar en RT plantea dos problemas:

1. la enfermedad oculta puede no responder a la RT
2. dejar intacto el nivel IIb proporciona una ruta linfática de recurrencia a pesar de someterse a RT Mediante la extirpación quirúrgica de todos los portales de propagación de la enfermedad linfática, estos problemas pueden eliminarse.

El objetivo de este estudio es demostrar que la mínima manipulación del SAN asociada con la disección IIb no tendrá un impacto significativo en la función postoperatoria del hombro. Si este es el caso, el estándar de práctica debe cambiarse para incluir IIb en la muestra SND en los casos en que también se diseca el nivel IIa. Esto eliminaría cualquier tejido linfático adicional, que pueda albergar enfermedades.

Nota: en la Universidad de Alberta, algunos cirujanos de cabeza y cuello prefieren evitar el IIb en SND, mientras que otros prefieren resecarlo. Por lo tanto, el protocolo de este estudio no manipula los estándares actuales de la práctica.

*Los números de referencia corresponden a los artículos de la sección "Citas". Las citas están en orden de aparición en el texto anterior.