2B eller inte 2B? Axelfunktion efter nivå 2B halsdissektion: en randomiserad kontrollerad studie (2BN2B)

Lymfvätskan i övre matsmältningskanalen (UADT) rinner ut i olika nivåer av halsen. När cancer uppträder i UADT, finns risken för lokal metastatisk spridning till halsen, vilket kräver behandling av halsen. Helst skulle alla potentiella halsstrukturer, som skulle kunna hysa cancerceller eller utgöra en docka för återfall, utrotas. Tyvärr har sådana radikala behandlingar visat sig orsaka extrema sjuklighetsfrekvenser med liten extra onkologisk nytta. Således har huvud- och halsonkologer strävat efter att skapa behandlingsparadigm, som maximerar botningsfrekvensen samtidigt som sjukligheten minimeras. Att hitta denna intrikata balans har översatts till selektiv halsdissektion (SND) och postoperativ RT.1

Ökad förståelse för lymfdränagemönster i huvud och nacke har lett till utbredd användning av SND. Genom avlägsnande av lymfatiska organ i halsnivåer med den högsta risken att hysa cancerceller, baserat på primärt tumörställe, kan viktiga nackstrukturer bevaras. Som sådan förblir behandlingen onkologiskt sund och undviker sjukligheten i samband med dess föregångare, den radikala halsdissektionen. 1

En av strukturerna som bevaras i SND är spinal accessorisk nerv (SAN), som är ansvarig för att ge motorisk innervation till sternocleidomastoid (SCM) och trapeziusmusklerna. Således är det intrikat involverat i axelfunktionen. Nerven finns i skallbasen vid halshålen och passerar snett genom halsnivå II. Den passerar sedan posteriort till SCM och går så småningom in i trapeziusmusklerna. Genom denna bana delar den upp nivå II i IIa (anterior till SAN) och IIb (posterior till SAN).

Det är känt att axelfunktionen försämras avsevärt när nivå V dissekeras.2 Detta beror sannolikt på drag- och devaskulariseringsskada av den längsta delen av SAN i nacken. Som sådan har praxis blivit sådan att nivå V lämnas intakt i fall där den inte innehåller påvisbar sjukdom eller när förekomsten av ockult sjukdom är mycket låg. På grund av den intima relationen mellan IIb och SAN finns det också risk för skada på nerven i detta område.2 Som sådan har debatt uppstått om nödvändigheten av att inkludera IIb i halsdissektionsprovet. Studier har visat att förekomsten av ockult nodal sjukdom i IIb varierar från 0-8,7,5 % beroende på det övergripande n-stadiet av halsen.3-5 Dessa siffror har ledande huvud- och halskirurger för att väga fördelarna med att inte skära ut lymfvävnad med låga nodalmetastaser jämfört med att skära ut området och minska postoperativ axelfunktion.6

Eftersom förekomsten av ockulta metastaser i IIb är låg3-5 har det blivit standardvård på många centra att skona IIb, om det är onkologiskt möjligt, vid SND för att bevara axelfunktionen. Eftersom dessa patienter får postoperativ RT tros det att RT kommer att behandla alla ockulta sjukdomar. Tyvärr innebär att förlita sig på RT två problem:

1. ockult sjukdom kanske inte svarar på RT
2. att lämna nivå IIb intakt ger en lymfatisk väg för återfall trots att ha genomgått RT Genom att kirurgiskt ta bort alla portaler för spridning av lymfatisk sjukdom kan dessa problem ovan elimineras.

Målet med denna studie är att visa att den minimala manipulationen av SAN i samband med IIb-dissektion inte kommer att ha en betydande inverkan på postoperativ axelfunktion. Om så är fallet bör praxisstandarden ändras till att inkludera IIb i SND-provet i fall där nivå IIa också dissekeras. Detta skulle eliminera all ytterligare lymfatisk vävnad, som kan hysa sjukdom.

Notera: Vid University of Alberta föredrar vissa huvud- och nackkirurger att avvara IIb vid SND, medan andra föredrar att resekera det. Således manipulerar inte protokollet i denna studie nuvarande praxisstandarder.

*Referensnummer motsvarar artiklar i avsnittet "Citat". Citaten är i den ordning de förekommer i ovanstående text.