2B ou não 2B? Função do ombro após dissecção cervical nível 2B: um estudo controlado randomizado (2BN2B)

O fluido linfático do trato aerodigestivo superior (UADT) drena para vários níveis do pescoço. Quando o câncer ocorre no UADT, existe o potencial de disseminação metastática local para o pescoço, necessitando, portanto, de tratamento do pescoço. Idealmente, todas as estruturas potenciais do pescoço, que poderiam abrigar células cancerígenas ou fornecer uma doca para recorrência, seriam erradicadas. Infelizmente, esses tratamentos radicais mostraram causar taxas extremas de morbidade com pouco benefício oncológico extra. Assim, os oncologistas de cabeça e pescoço têm se esforçado para criar paradigmas de tratamento que maximizem as taxas de cura e minimizem a morbidade. Encontrar esse intrincado equilíbrio traduziu-se em esvaziamento seletivo do pescoço (SND) e RT pós-operatório.1

O aumento da compreensão dos padrões de drenagem linfática na cabeça e pescoço levou ao uso generalizado de SND. Através da remoção de vasos linfáticos nos níveis do pescoço com maior risco de abrigar células cancerígenas, com base no local do tumor primário, importantes estruturas do pescoço podem ser preservadas. Como tal, o tratamento permanece oncologicamente correto e evita a morbidade associada ao seu antecessor, o esvaziamento radical do pescoço. 1

Uma das estruturas preservadas no SND é o nervo espinhal acessório (NAS), responsável pela inervação motora dos músculos esternocleidomastóideo (ECM) e trapézio. Assim, está intrinsecamente envolvido na função do ombro. O nervo existe na base do crânio no forame jugular e passa obliquamente pelo nível II do pescoço. Em seguida, passa posteriormente ao ECM e finalmente entra nos músculos trapézio. Por essa trajetória, divide o nível II em IIa (anterior ao SAN) e IIb (posterior ao SAN).

Sabe-se que a função do ombro se deteriora significativamente quando o nível V é dissecado.2 Isso provavelmente se deve à lesão por tração e desvascularização da porção mais longa do SAN no pescoço. Como tal, a prática tornou-se tal que o nível V é deixado intacto nos casos em que não abriga doença detectável ou quando a incidência de doença oculta é muito baixa. Devido à íntima relação do IIb com o SAN, também há potencial para lesão do nervo nessa área.2 Como tal, surgiu o debate sobre a necessidade de incluir IIb na amostra de dissecção do pescoço. Estudos demonstraram que a prevalência de doença nodal oculta em IIb varia de 0 a 8,7,5%, dependendo do estágio n geral do pescoço.3-5 Esses números levaram os cirurgiões de cabeça e pescoço a pesar os benefícios de não excisar tecido linfático com baixas taxas metastáticas nodais versus excisar a área e diminuir a função pós-operatória do ombro.6

Como a incidência de metástases ocultas em IIb é baixa3-5, tornou-se padrão de tratamento em muitos centros poupar IIb, se for oncologicamente viável, em SND para preservar a função do ombro. Como esses pacientes recebem RT pós-operatória, acredita-se que a RT tratará de qualquer doença oculta. Infelizmente, confiar no RT apresenta dois problemas:

1. doença oculta pode não responder ao RT
2. deixar o nível IIb intacto fornece uma via linfática de recorrência, apesar de passar por RT. Ao remover cirurgicamente todos os portais da doença linfática disseminada, esses problemas acima podem ser eliminados.

O objetivo deste estudo é demonstrar que a manipulação mínima do SAN associada à dissecção IIb não terá um impacto significativo na função pós-operatória do ombro. Se for esse o caso, o padrão de prática deve ser alterado para incluir IIb na amostra SND nos casos em que o nível IIa também é dissecado. Isso eliminaria qualquer outro tecido linfático, que pode abrigar doenças.

Nota: Na Universidade de Alberta, alguns cirurgiões de cabeça e pescoço preferem poupar IIb em SND, enquanto outros preferem ressecá-lo. Assim, o protocolo neste estudo não manipula os padrões atuais de prática.

*Os números de referência correspondem aos artigos na seção "Citações". As citações estão em ordem de aparecimento no texto acima.