2B eller ej 2B? Skulderfunktion efter niveau 2B nakkedissektion: en randomiseret kontrolleret undersøgelse (2BN2B)

Lymfevæsken i den øvre luftvejskanal (UADT) dræner til forskellige niveauer af nakken. Når kræft opstår i UADT, er der mulighed for lokal metastatisk spredning til halsen, hvilket nødvendiggør behandling af halsen. Ideelt set ville alle potentielle nakkestrukturer, som kunne rumme kræftceller eller give en dock til gentagelse, blive udryddet. Desværre har sådanne radikale behandlinger vist sig at forårsage ekstreme sygelighedsrater med lidt ekstra onkologisk fordel. Således har hoved- og nakkeonkologer bestræbt sig på at skabe behandlingsparadigmer, som maksimerer helbredelsesraten og samtidig minimerer sygelighed. At finde denne indviklede balance har oversat til selektiv halsdissektion (SND) og postoperativ RT.1

Øget forståelse af lymfedrænagemønstre i hoved og nakke har ført til udbredt brug af SND. Gennem fjernelse af lymfeceller i nakkeniveauer med den højeste risiko for at huse cancerceller, baseret på primært tumorsted, kan vigtige nakkestrukturer bevares. Som sådan forbliver behandlingen onkologisk sund og undgår den sygelighed, der er forbundet med dens forgænger, den radikale nakkedissektion. 1

En af de strukturer, der er bevaret i SND, er den spinale accessoriske nerve (SAN), som er ansvarlig for at give motorisk innervation til sternocleidomastoid (SCM) og trapezius muskler. Det er således indviklet involveret i skulderfunktionen. Nerven eksisterer i kraniets base ved halshulen og passerer skråt gennem halsniveau II. Det passerer derefter bagud til SCM og kommer til sidst ind i trapezius musklerne. Gennem denne bane opdeler den niveau II i IIa (anterior for SAN) og IIb (posterior for SAN).

Det er kendt, at skulderfunktionen forringes væsentligt, når niveau V dissekeres.2 Dette skyldes sandsynligvis træk- og devaskulariseringsskade af den længste del af SAN i nakken. Som sådan er praksis blevet sådan, at niveau V efterlades intakt i tilfælde, hvor det ikke rummer påviselig sygdom, eller når forekomsten af ​​okkult sygdom er meget lav. På grund af det intime forhold mellem IIb og SAN, er der også potentiale for skade på nerven i dette område.2 Som sådan er der opstået debat om nødvendigheden af ​​at inkludere IIb i halsdissektionsprøven. Undersøgelser har vist, at forekomsten af ​​okkult nodal sygdom i IIb varierer fra 0-8,7,5% afhængigt af det overordnede n-stadium af halsen.3-5 Disse tal har ledende hoved- og nakkekirurger til at afveje fordelene ved ikke at udskære lymfevæv med lave nodal metastaserende frekvens versus at udskære området og reducere postoperativ skulderfunktion.6

Fordi forekomsten af ​​okkulte metastaser i IIb er lav3-5, er det blevet standardbehandling i mange centre at skåne IIb, hvis det er onkologisk muligt, ved SND for at bevare skulderfunktionen. Fordi disse patienter modtager postoperativ RT, menes det, at RT vil behandle enhver okkult sygdom. Desværre giver det to problemer at stole på RT:

1. okkult sygdom reagerer muligvis ikke på RT
2. at efterlade niveau IIb intakt giver en lymfatisk gentagelsesvej på trods af at de gennemgår RT. Ved kirurgisk fjernelse af alle portaler for lymfatisk sygdomsspredning kan disse ovenstående problemer elimineres.

Målet med denne undersøgelse er at demonstrere, at den minimale manipulation af SAN forbundet med IIb-dissektion ikke vil have en signifikant indflydelse på postoperativ skulderfunktion. Hvis dette er tilfældet, bør praksisstandarden ændres til at inkludere IIb i SND-prøven i tilfælde, hvor niveau IIa også dissekeres. Dette ville eliminere yderligere lymfatisk væv, som kan rumme sygdom.

Bemærk: På University of Alberta foretrækker nogle hoved- og halskirurger at skåne IIb i SND, mens andre foretrækker at resektere det. Således manipulerer protokollen i denne undersøgelse ikke de nuværende standarder for praksis.

*Referencenumre svarer til artikler i afsnittet "Citater". Citationerne er i rækkefølge efter optræden i ovenstående tekst.