2B of geen 2B? Schouderfunctie na nekdissectie niveau 2B: een gerandomiseerde gecontroleerde studie (2BN2B)

De lymfevloeistof van het bovenste aerodigestieve kanaal (UADT) wordt afgevoerd naar verschillende niveaus van de nek. Wanneer kanker optreedt in de UADT, bestaat de mogelijkheid van lokale metastatische verspreiding naar de nek, waardoor behandeling van de nek noodzakelijk is. Idealiter zouden alle potentiële nekstructuren, die kankercellen zouden kunnen herbergen of een aanlegplaats voor herhaling zouden kunnen bieden, worden uitgeroeid. Helaas hebben dergelijke radicale behandelingen aangetoond extreme morbiditeit te veroorzaken met weinig extra oncologisch voordeel. Daarom hebben hoofd-halsoncologen ernaar gestreefd om behandelingsparadigma's te creëren die de genezingspercentages maximaliseren en de morbiditeit minimaliseren. Het vinden van deze ingewikkelde balans heeft zich vertaald in selectieve nekdissectie (SND) en postoperatieve RT.1

Een beter begrip van lymfedrainagepatronen in het hoofd en de nek heeft geleid tot een wijdverbreid gebruik van SND. Door verwijdering van lymfevaten in nekniveaus met het hoogste risico op het herbergen van kankercellen, op basis van de primaire tumorlocatie, kunnen belangrijke nekstructuren behouden blijven. Als zodanig blijft de behandeling oncologisch verantwoord en vermijdt de morbiditeit die gepaard gaat met zijn voorganger, de radicale halsklierdissectie. 1

Een van de structuren die bewaard zijn gebleven in de SND is de spinale accessoire zenuw (SAN), die verantwoordelijk is voor het verschaffen van motorische innervatie aan de sternocleidomastoïde (SCM) en trapeziusspieren. Het is dus nauw betrokken bij de schouderfunctie. De zenuw bevindt zich in de schedelbasis bij het foramen jugularis en gaat schuin door nekniveau II. Het passeert dan achter de SCM en komt uiteindelijk in de trapeziusspieren. Via dit traject verdeelt het niveau II in IIa (anterieur van de SAN) en IIb (posterieur van de SAN).

Het is bekend dat de schouderfunctie aanzienlijk verslechtert wanneer niveau V wordt ontleed.2 Dit is waarschijnlijk te wijten aan tractie- en devascularisatieletsel van het langste deel van de SAN in de nek. Als zodanig is de praktijk zodanig geworden dat niveau V intact wordt gelaten in gevallen waarin het geen detecteerbare ziekte herbergt of wanneer de incidentie van occulte ziekten erg laag is. Vanwege de intieme relatie van IIb met de SAN is er ook kans op letsel aan de zenuw in dit gebied.2 Als zodanig is er discussie ontstaan ​​over de noodzaak om IIb op te nemen in het nekdissectie-exemplaar. Studies hebben aangetoond dat de prevalentie van occulte nodale ziekte in IIb varieert van 0-8,7,5%, afhankelijk van het algehele n-stadium van de nek.3-5 Deze cijfers hebben leidende hoofd- en nekchirurgen ertoe aangezet om de voordelen af ​​te wegen van het niet wegsnijden van lymfatisch weefsel met lage knooppuntmetastatische percentages versus het wegsnijden van het gebied en het verminderen van de postoperatieve schouderfunctie.6

Omdat de incidentie van occulte metastasen bij IIb laag is3-5, is het in veel centra standaardzorg geworden om IIb, als dit oncologisch haalbaar is, bij SND te sparen om de schouderfunctie te behouden. Omdat deze patiënten postoperatieve RT krijgen, wordt aangenomen dat de RT elke occulte ziekte zal aanpakken. Helaas levert het vertrouwen op RT twee problemen op:

1. occulte ziekte reageert mogelijk niet op de RT
2. het intact laten van niveau IIb zorgt voor een lymfatische route van recidief ondanks het ondergaan van RT. Door operatief alle portalen van lymfatische ziekteverspreiding te verwijderen, kunnen bovenstaande problemen worden geëlimineerd.

Het doel van deze studie is om aan te tonen dat de minimale manipulatie van de SAN geassocieerd met IIb-dissectie geen significante invloed zal hebben op de postoperatieve schouderfunctie. Als dit het geval is, moet de praktijkstandaard worden gewijzigd om IIb op te nemen in het SND-monster in gevallen waarin ook niveau IIa wordt ontleed. Dit zou elk verder lymfatisch weefsel, dat ziekte kan bevatten, elimineren.

Opmerking: aan de Universiteit van Alberta geven sommige hoofd-halschirurgen er de voorkeur aan om IIb bij SND te sparen, terwijl anderen er de voorkeur aan geven het te verwijderen. Het protocol in deze studie manipuleert dus niet de huidige praktijknormen.

*Referentienummers komen overeen met artikelen in de sectie "Citaties". De citaten zijn in volgorde van voorkomen in de bovenstaande tekst.