2B oder nicht 2B? Schulterfunktion nach Level 2B Neck Dissection: Eine randomisierte kontrollierte Studie (2BN2B)

Die Lymphflüssigkeit des oberen Aerodigestivtraktes (UADT) fließt in verschiedene Ebenen des Halses ab. Wenn Krebs im UADT auftritt, besteht die Möglichkeit einer lokalen metastatischen Ausbreitung auf den Hals, wodurch eine Behandlung des Halses erforderlich wird. Im Idealfall würden alle potenziellen Halsstrukturen, die Krebszellen beherbergen oder ein Dock für ein Wiederauftreten darstellen könnten, ausgerottet. Leider haben solche radikalen Behandlungen gezeigt, dass sie extreme Morbiditätsraten mit wenig zusätzlichem onkologischem Nutzen verursachen. Daher haben sich Kopf-Hals-Onkologen bemüht, Behandlungsparadigmen zu schaffen, die die Heilungsraten maximieren und gleichzeitig die Morbidität minimieren. Das Finden dieses komplizierten Gleichgewichts hat sich in der selektiven Nackendissektion (SND) und der postoperativen RT.1 niedergeschlagen

Das bessere Verständnis der Lymphdrainagemuster im Kopf-Hals-Bereich hat zu einer weit verbreiteten Anwendung von SND geführt. Durch die Entfernung von Lymphgefäßen in Halsbereichen mit dem höchsten Risiko, Krebszellen zu beherbergen, basierend auf dem Ort des Primärtumors, können wichtige Halsstrukturen erhalten werden. Als solches bleibt die Behandlung onkologisch gesund und vermeidet die mit ihrem Vorgänger, der radikalen Neck dissection, verbundene Morbidität. 1

Eine der im SND erhaltenen Strukturen ist der N. accessorius (SAN), der für die motorische Innervation des M. sternocleidomastoideus (SCM) und des M. trapezius verantwortlich ist. Daher ist es eng an der Schulterfunktion beteiligt. Der Nerv tritt an der Schädelbasis am Foramen jugulare aus und verläuft schräg durch Halshöhe II. Es geht dann hinter dem SCM vorbei und tritt schließlich in die Trapezmuskeln ein. Durch diese Trajektorie teilt es Ebene II in IIa (vor dem SAN) und IIb (hinter dem SAN).

Es ist bekannt, dass sich die Schulterfunktion signifikant verschlechtert, wenn Ebene V präpariert wird.2 Dies ist wahrscheinlich auf eine Traktions- und Devaskularisationsverletzung des längsten Teils des SAN im Nacken zurückzuführen. Als solches ist die Praxis so geworden, dass Level V in Fällen intakt gelassen wird, in denen es keine nachweisbaren Krankheiten gibt oder wenn das Auftreten okkulter Krankheiten sehr gering ist. Aufgrund der engen Beziehung von IIb zum SAN besteht in diesem Bereich auch die Möglichkeit einer Verletzung des Nervs.2 Daher ist eine Debatte über die Notwendigkeit entstanden, IIb in die Neck-Dissection-Probe aufzunehmen. Studien haben gezeigt, dass die Prävalenz okkulter Lymphknotenerkrankungen bei IIb je nach Gesamtstadium n des Halses zwischen 0 und 8,7,5 % liegt.3-5 Diese Zahlen veranlassen Kopf- und Halschirurgen dazu, die Vorteile einer Nichtexzision von lymphatischem Gewebe mit niedrigen Lymphknotenmetastasenraten gegenüber einer Exzision des Bereichs und einer Verringerung der postoperativen Schulterfunktion abzuwägen.6

Da die Inzidenz okkulter Metastasen bei IIb gering ist3-5, ist es in vielen Zentren zum Behandlungsstandard geworden, IIb, wenn es onkologisch möglich ist, bei SND zu schonen, um die Schulterfunktion zu erhalten. Da diese Patienten eine postoperative RT erhalten, wird angenommen, dass die RT jede okkulte Krankheit behandeln wird. Leider wirft das Verlassen auf RT zwei Probleme auf:

1. Okkulte Krankheiten sprechen möglicherweise nicht auf die RT an
2. Ebene IIb intakt zu lassen, bietet einen lymphatischen Rezidivweg trotz einer RT Durch chirurgische Entfernung aller Portale der Ausbreitung der lymphatischen Erkrankung können diese oben genannten Probleme beseitigt werden.

Das Ziel dieser Studie ist es zu zeigen, dass die minimale Manipulation des SAN im Zusammenhang mit der IIb-Dissektion keinen signifikanten Einfluss auf die postoperative Schulterfunktion hat. Wenn dies der Fall ist, sollte der Standard der Praxis geändert werden, um IIb in die SND-Probe aufzunehmen, wenn auch Stufe IIa seziert wird. Dadurch würde jedes weitere lymphatische Gewebe, das eine Krankheit beherbergen könnte, eliminiert.

Hinweis: An der University of Alberta ziehen es einige Kopf- und Halschirurgen vor, IIb bei SND zu schonen, während andere es vorziehen, es zu resezieren. Somit manipuliert das Protokoll in dieser Studie nicht die aktuellen Praxisstandards.

*Referenznummern entsprechen Artikeln im Abschnitt „Zitate“. Die Zitate sind in der Reihenfolge ihres Erscheinens im obigen Text.