2B czy nie 2B? Funkcja barku po sekcji szyi na poziomie 2B: randomizowane badanie kontrolowane (2BN2B)

Płyn limfatyczny górnego odcinka dróg oddechowych (UADT) spływa do różnych poziomów szyi. Kiedy rak pojawia się w UADT, istnieje możliwość miejscowego rozprzestrzeniania się przerzutów do szyi, co wymaga leczenia szyi. Idealnie byłoby, gdyby wszystkie potencjalne struktury szyi, które mogłyby być siedliskiem komórek rakowych lub zapewniać dok dla nawrotów, zostałyby wyeliminowane. Niestety, takie radykalne metody leczenia okazały się powodować skrajne wskaźniki zachorowalności przy niewielkich dodatkowych korzyściach onkologicznych. Dlatego onkolodzy głowy i szyi dążyli do stworzenia paradygmatów leczenia, które maksymalizują wskaźniki wyleczeń przy jednoczesnej minimalizacji chorobowości. Znalezienie tej skomplikowanej równowagi przełożyło się na selektywne rozwarstwienie szyi (SND) i pooperacyjną RT.1

Lepsze zrozumienie wzorców drenażu limfatycznego w obrębie głowy i szyi doprowadziło do powszechnego stosowania SND. Poprzez usunięcie naczyń limfatycznych w obszarach szyi o najwyższym ryzyku gromadzenia się komórek nowotworowych, w oparciu o lokalizację guza pierwotnego, można zachować ważne struktury szyi. W związku z tym leczenie pozostaje prawidłowe onkologicznie i pozwala uniknąć zachorowalności związanej z jego poprzednikiem, czyli radykalnym rozwarstwieniem szyi. 1

Jedną ze struktur zachowanych w SND jest rdzeniowy nerw dodatkowy (SAN), który odpowiada za unerwienie ruchowe mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (SCM) i mięśnia czworobocznego. W ten sposób jest zawile zaangażowany w funkcję barku. Nerw znajduje się u podstawy czaszki przy otworze szyjnym i skośnie przechodzi przez szyję na poziomie II. Następnie przechodzi za SCM i ostatecznie wchodzi do mięśni czworobocznych. Poprzez tę trajektorię dzieli poziom II na IIa (przed SAN) i IIb (za SAN).

Wiadomo, że funkcja barku ulega znacznemu pogorszeniu po wypreparowaniu poziomu V.2 Jest to prawdopodobnie spowodowane urazem trakcji i dewaskularyzacji najdłuższej części SAN w szyi. Jako taka, praktyka stała się taka, że ​​poziom V pozostaje nienaruszony w przypadkach, gdy nie zawiera wykrywalnej choroby lub gdy częstość występowania chorób okultystycznych jest bardzo niska. Ze względu na bliski związek IIb z SAN istnieje również możliwość uszkodzenia nerwu w tym obszarze.2 W związku z tym pojawiła się debata na temat konieczności włączenia IIb do próbki z sekcji szyi. Badania wykazały, że częstość występowania utajonej choroby węzłów chłonnych w IIb waha się od 0 do 8,7,5% w zależności od ogólnego stadium n szyi.3-5 Liczby te skłoniły chirurgów głowy i szyi do rozważenia korzyści płynących z niewycinania tkanki limfatycznej z niskim odsetkiem przerzutów do węzłów chłonnych w porównaniu z wycięciem tego obszaru i pogorszeniem pooperacyjnej funkcji barku.6

Ponieważ częstość występowania ukrytych przerzutów w IIb jest niska3-5, w wielu ośrodkach standardem stało się oszczędzanie IIb, jeśli jest to możliwe onkologicznie, w SND w celu zachowania funkcji barku. Ponieważ ci pacjenci otrzymują pooperacyjną RT, uważa się, że RT będzie skierowana na każdą chorobę utajoną. Niestety poleganie na RT wiąże się z dwoma problemami:

1. choroba ukryta może nie reagować na RT
2. pozostawienie nienaruszonego poziomu IIb zapewnia limfatyczną drogę nawrotu pomimo poddania się RT. Chirurgicznie usuwając wszystkie wrota rozprzestrzeniania się choroby limfatycznej, powyższe problemy można wyeliminować.

Celem tego badania jest wykazanie, że minimalna manipulacja SAN związana z preparacją IIb nie będzie miała znaczącego wpływu na pooperacyjną funkcję barku. W takim przypadku standard postępowania powinien zostać zmieniony tak, aby obejmował IIb w próbce SND w przypadkach, w których przeprowadza się również sekcję poziomu IIa. To wyeliminowałoby dalszą tkankę limfatyczną, która może być siedliskiem chorób.

Uwaga: Na Uniwersytecie Alberty niektórzy chirurdzy zajmujący się głową i szyją wolą oszczędzić IIb w SND, podczas gdy inni wolą go wyciąć. Zatem protokół w tym badaniu nie manipuluje obecnymi standardami praktyki.

*Numery referencyjne odpowiadają artykułom w dziale „Cytowania”. Cytowania są w kolejności występowania w powyższym tekście.