2B eller ikke 2B? Skulderfunksjon etter nivå 2B nakkedisseksjon: en randomisert kontrollert studie (2BN2B)

Lymfevæsken i øvre aerodigestive tract (UADT) renner ut i ulike nivåer av nakken. Når kreft oppstår i UADT, eksisterer potensialet for lokal metastatisk spredning til nakken, noe som krever behandling av nakken. Ideelt sett ville alle potensielle nakkestrukturer, som kan huse kreftceller eller gi en dokke for tilbakefall, bli utryddet. Dessverre har slike radikale behandlinger vist seg å forårsake ekstreme forekomster av sykelighet med liten ekstra onkologisk fordel. Hode- og nakkeonkologer har derfor forsøkt å skape behandlingsparadigmer, som maksimerer helbredelsesraten samtidig som sykelighet minimeres. Å finne denne intrikate balansen har oversatt til selektiv nakkedisseksjon (SND) og postoperativ RT.1

Økt forståelse av lymfedrenasjemønstre i hode og nakke har ført til utbredt bruk av SND. Gjennom fjerning av lymfeceller i nakkenivåer med høyest risiko for å huse kreftceller, basert på primært tumorsted, kan viktige nakkestrukturer bevares. Som sådan forblir behandlingen onkologisk forsvarlig og unngår sykelighet forbundet med forgjengeren, den radikale nakkedisseksjonen. 1

En av strukturene som er bevart i SND er spinal aksessørnerven (SAN), som er ansvarlig for å gi motorisk innervering til sternocleidomastoid (SCM) og trapezius-musklene. Dermed er det intrikat involvert i skulderfunksjonen. Nerven eksisterer hodeskallebunnen ved halshulen og passerer skrått gjennom halsnivå II. Den passerer deretter bakover til SCM og går til slutt inn i trapezius-musklene. Gjennom denne banen deler den nivå II i IIa (anterior for SAN) og IIb (posterior for SAN).

Det er kjent at skulderfunksjonen blir betydelig dårligere når nivå V dissekeres.2 Dette skyldes sannsynligvis trekk- og devaskulariseringsskade av den lengste delen av SAN i nakken. Som sådan har praksis blitt slik at nivå V forblir intakt i tilfeller der det ikke inneholder påvisbar sykdom eller når forekomsten av okkult sykdom er svært lav. På grunn av det intime forholdet mellom IIb og SAN, er det også potensial for skade på nerven i dette området.2 Som sådan har det oppstått debatt om nødvendigheten av å inkludere IIb i nakkedisseksjonsprøven. Studier har vist at forekomsten av okkult knutesykdom i IIb varierer fra 0-8,7,5 % avhengig av det totale n-stadiet av halsen.3-5 Disse tallene har ledet hode- og nakkekirurger til å veie fordelene ved å ikke fjerne lymfatisk vev med lave nodal metastasering versus å fjerne området og redusere postoperativ skulderfunksjon.6

Fordi forekomsten av okkulte metastaser i IIb er lav3-5, har det blitt standardbehandling i mange sentre å skåne IIb, hvis det er onkologisk mulig, ved SND for å bevare skulderfunksjonen. Fordi disse pasientene får postoperativ RT, antas det at RT vil adressere enhver okkult sykdom. Dessverre byr det på to problemer å stole på RT:

1. okkult sykdom reagerer kanskje ikke på RT
2. å forlate nivå IIb intakt gir en lymfatisk residivrute til tross for gjennomgått RT. Ved kirurgisk fjerning av alle portaler for lymfatisk sykdom kan disse problemene ovenfor elimineres.

Målet med denne studien er å demonstrere at minimal manipulering av SAN assosiert med IIb-disseksjon ikke vil ha en betydelig innvirkning på postoperativ skulderfunksjon. Hvis dette er tilfelle, bør standarden for praksis endres til å inkludere IIb i SND-prøven i tilfeller der nivå IIa også dissekeres. Dette vil eliminere ytterligere lymfatisk vev, som kan inneholde sykdom.

Merk: Ved University of Alberta foretrekker noen hode- og nakkekirurger å spare IIb ved SND, mens andre foretrekker å resektere det. Dermed manipulerer ikke protokollen i denne studien gjeldende standarder for praksis.

*Referansenumrene tilsvarer artikler i "Sitater"-delen. Sitatene er i rekkefølge etter opptreden i teksten ovenfor.