Profylaxe proti hluboké žilní trombóze po primární náhradě kyčelního a kolenního kloubu (DVT)

Kritéria pro zařazení:

1. Plánováno pro elektivní primární artroplastiku pro onemocnění kolena a kyčle v novoanglické baptistické nemocnici.
2. Věk nad 20 let.
3. Normální výchozí počet krevních destiček, protrombinový a parciální tromboplastinový čas.
4. Podepsaný souhlas.

Kritéria vyloučení:

1. Operace akutní zlomeniny (< 4 týdny), septického kloubu nebo extrakční artroplastika.
2. Pacienti s osobní anamnézou TED nebo dokumentovanou hyperkoagulační chorobou.
3. Zvýšené riziko krvácení, jako je aktivní žaludeční vřed nebo krvácivá diatéza; nebo přetrvávající krvácení ze střev nebo močových cest během posledního roku.

KONKRÉTNÍ CÍLE:

Tato prospektivní, randomizovaná studie se snaží zjistit, zda existuje výhoda fixní nízké dávky warfarinu pro profylaxi tromboembolické choroby (TED) u pacientů podstupujících elektivní endoprotézu kloubu dolních končetin ve srovnání s variabilní dávkou warfarinu a nízkomolekulárním heparinem (LMWH). . Pokud se potvrdí jako účinná fixní, nízká dávka warfarinu by byla téměř ideální profylaxií proti hluboké žilní trombóze (DVT) a plicní embolii (PE): levná, snadno aplikovatelná, s minimálním hemoragickým potenciálem, vyžadující minimální laboratorní podporu.

POZADÍ A VÝZNAM:

Byl proveden postup studií, aby se prověřila účinnost nízké dávky warfarinu. Tyto studie prokázaly, že nízké dávky warfarinu mají antitrombotický účinek s malým antikoagulačním účinkem. Pro tento přístup je zásadní, aby léčba warfarinem byla zahájena před operací. K dispozici je souhrn dalších studií nabízejících podpůrná nebo protichůdná data. (1-9)

1. Nízká dávka warfarinu (2 mg) tlumí aktivovanou koagulaci. (1-3)
2. Účinnou profylaxií je dvoukroková nízká dávka warfarinu zahájená 10–14 dní před operací. (4)
3. Nízká dávka warfarinu (1 mg) zabraňuje DVT obklopujícím centrální žilní katétry, pokud je zahájena 3 dny před zavedením katétru u pacientů s velmi vysokým rizikem subclaviální DVT. (5,6)
4. Nízká dávka warfarinu (1 mg) zahájená 7 dní před operací se rovná variabilní dávce warfarinu pro profylaxi TED po artroplastice kyčelního kloubu. (7)
5. Nízká dávka warfarinu (1 mg) zahájená 7 dní před operací je účinná profylaxe TED u pacientů s endoprotézou kyčelního kloubu v retrospektivní studii 1003 pacientů. (8)

V sentinelové studii byl použit režim fixní nízké dávky warfarinu podávaný pacientům s extrémním rizikem DVT. Pacienti vyžadující centrální žilní katetry pro chemoterapii pro metastatický karcinom se zúčastnili randomizované studie 0,0 mg vs. mg denně warfarinu počínaje 3 dny před zavedením katetru. Venogramy podklíčkové žíly byly provedeny v době příznaků hluboké žilní trombózy nebo po 90 dnech. Při použití tohoto nízkodávkového schématu warfarinu došlo ke snížení výskytu trombózy z 37,5 % na 9,5 %. (p<0,05) Čtyři pacienti získali prodloužení PT reagující na vitamín K v důsledku souběžného pokročilého onemocnění jater a/nebo malnutrice. Koncentrace faktorů II, VII, IX, X a proteinu C nevykazovaly žádný rozdíl mezi léčenými a neléčenými pacienty. (5)

Na tuto otázku byly publikovány dvě ortopedické studie od NEBH. (7,8) První byla pilotní studie se 100 pacienty, která neprokázala žádný rozdíl mezi účinností nízké fixní dávky a variabilní dávky warfarinu v populaci pacientů s vysokým rizikem TED (7) Studovaní pacienti plánovali totální endoprotézu kyčelního kloubu. randomizováno mezi standardní režimy používající warfarin 5 mg noc před operací s následnou variabilní dávkou (cílová PT 1,3 – 1,5krát normální) po dobu 30–45 dnů, nebo experimentální režim s použitím 1 mg začínající 7 dní před operací a pokračující až do sledovat po 30-45 dnech. Ultrazvuky hlubokých žil nohou byly provedeny na začátku, při propuštění po operaci a po 30-45 dnech sledování. Mezi skupinami nebyl rozdíl ve výskytu žilní trombózy. Druhá studie byla retrospektivní studií pacientů podstupujících primární (833) nebo revizní (170) endoprotézu kyčelního kloubu, kteří dostávali 1 mg warfarinu po dobu 7 dnů před operací, variabilní dávku během hospitalizace (INR cíl 1,5 – 2,0) a následně 1 mg denně až do sledování za 30-45 dní. (8) Každý pacient používal pneumatické a následně elastické kompresní punčochy. Z těchto 1003 pacientů bylo 9 ztraceno ve sledování. Tři pacienti měli TED, včetně 1 PE a 2 DVT.