Profylaxe tegen DVT's na primaire heup- en knievervangende chirurgie (DVT)

Inclusiecriteria:

1. Gepland voor electieve primaire arthroplastiek voor knie- en heupaandoeningen in het New England Baptist Hospital.
2. Meer dan 20 jaar oud.
3. Normale uitgangswaarde van het aantal bloedplaatjes, protrombine en partiële tromboplastinetijden.
4. Ondertekende toestemming.

Uitsluitingscriteria:

1. Chirurgie voor acute fractuur (< 4 weken), septisch gewricht of extractie-artroplastiek.
2. Patiënten met een persoonlijke voorgeschiedenis van TED, of gedocumenteerde hypercoagulatieziekte.
3. Verhoogd risico op bloedingen, vanaf een actieve maagzweer of bloedingsdiathese; of aanhoudende darm- of urinewegbloeding in het afgelopen jaar.

SPECIFIEKE DOELSTELLINGEN:

Deze prospectieve, gerandomiseerde studie probeert vast te stellen of er een voordeel is voor een vaste, lage dosis warfarine Trombo-embolische ziekte (TED) profylaxe bij patiënten die een electieve gewrichtsartroplastiek van de onderste ledematen ondergaan, in vergelijking met warfarine met variabele dosis en een heparine met een laag molecuulgewicht (LMWH). . Indien bevestigd als effectief vast, zou een lage dosis warfarine een bijna ideale profylaxe zijn tegen diep-veneuze trombose (DVT) en longembolie (PE): goedkoop, gemakkelijk toe te dienen, met minimaal hemorragisch potentieel, minimale laboratoriumondersteuning nodig.

ACHTERGROND EN BETEKENIS:

Er is een reeks onderzoeken uitgevoerd om de werkzaamheid van een lage dosis warfarine te onderzoeken. Deze onderzoeken toonden aan dat een lage dosis warfarine een antitrombotische werking heeft, met weinig antistollingseffect. Cruciaal voor deze aanpak is dat de warfarine-therapie voorafgaand aan de operatie wordt gestart. Er is een samenvatting beschikbaar van andere onderzoeken die ondersteunende of tegenstrijdige gegevens bieden. (1-9)

1. Een lage dosis warfarine (2 mg) dempt geactiveerde stolling. (1-3)
2. Tweestaps lage dosis warfarine, begonnen 10-14 dagen voor de operatie, is een effectieve profylaxe. (4)
3. Een lage dosis warfarine (1 mg) voorkomt DVT's rondom centraal veneuze katheters wanneer deze 3 dagen voor het inbrengen van de katheter wordt gestart bij patiënten met een zeer hoog risico op subclavia DVT. (5,6)
4. Lage dosis warfarine (1 mg) gestart 7 dagen voorafgaand aan de operatie is gelijk aan variabele dosis warfarine voor TED-profylaxe na heupartroplastiek. (7)
5. Lage dosis warfarine (1 mg) gestart 7 dagen voorafgaand aan de operatie is effectieve TED-profylaxe voor patiënten met heupvervangende artroplastieken in een retrospectieve studie van 1003 patiënten. (8)

De sentinel-studie gebruikte een vaste lage dosis warfarine die werd gegeven aan patiënten met een extreem risico op DVT. Patiënten die centraal veneuze katheters nodig hadden voor chemotherapie voor gemetastaseerde kanker namen deel aan een gerandomiseerde studie van 0,0 mg vs.1,0 mg warfarine per dag vanaf 3 dagen voorafgaand aan plaatsing van de katheter. Venogrammen van de vena subclavia werden uitgevoerd op het moment van symptomen van subclavia ader DVT of na 90 dagen. Bij gebruik van dit lage dosis warfarine-schema was er een vermindering van de incidentie van trombose van 37,5% naar 9,5%. (p<0,05) Vier patiënten kregen een op vitamine K reagerende verlenging van de PT als gevolg van een bijkomende gevorderde leverziekte en/of ondervoeding. Concentraties van factoren II, VII, IX, X en proteïne C vertoonden geen verschil tussen behandelde en onbehandelde patiënten. (5)

Er zijn twee onderzoeken naar orthopedische chirurgie van het NEBH over deze vraag gepubliceerd. (7,8) De eerste was een pilootstudie van 100 patiënten die geen verschil aantoonde tussen de effectiviteit van een lage vaste dosis en een variabele dosis warfarine in een populatie van patiënten met een hoog risico op TED. gerandomiseerd tussen de standaardregimes met warfarine van 5 mg de nacht voorafgaand aan de operatie, gevolgd door een variabele dosis (doel-PT 1,3 - 1,5 keer normaal) gedurende 30-45 dagen, of het experimentele regime met 1 mg, beginnend 7 dagen voorafgaand aan de operatie en voortgezet tot follow-up na 30-45 dagen. Echografieën van de diepe aderen van de benen werden uitgevoerd bij baseline, bij ontslag na de operatie en bij follow-up na 30-45 dagen. Er was geen verschil tussen de groepen voor de incidentie van veneuze trombose. De tweede studie was een retrospectieve studie bij patiënten die een primaire (833) of revisie (170) heupprothese ondergingen en 1 mg warfarine kregen gedurende 7 dagen vóór de operatie, variabele dosis terwijl ze in het ziekenhuis lagen (INR-streefwaarde 1,5 - 2,0), gevolgd door 1 mg per dag tot follow-up na 30-45 dagen. (8) Elke patiënt gebruikte pneumatische gevolgd door elastische compressiekousen. Van deze 1003 patiënten, met 9 verloren voor follow-up. Drie patiënten hadden TED, waaronder 1 PE en 2 DVT.