Prophylaxe gegen TVTs nach primären Hüft- und Kniegelenkersatzoperationen (DVT)

Einschlusskriterien:

1. Geplant für eine elektive primäre Endoprothetik wegen Knie- und Hüfterkrankungen im New England Baptist Hospital.
2. Über 20 Jahre alt.
3. Normale Ausgangswerte für Thrombozytenzahl, Prothrombin und partielle Thromboplastinzeiten.
4. Unterschriebene Einwilligung.

Ausschlusskriterien:

1. Operation bei akuter Fraktur (< 4 Wochen), septischem Gelenk oder Extraktionsarthroplastik.
2. Patienten mit persönlicher Vorgeschichte von TED oder dokumentierter Hyperkoagulationserkrankung.
3. Erhöhtes Blutungsrisiko, z. B. durch aktives Magengeschwür oder Blutungsdiathese; oder anhaltende Darm- oder Harnwegsblutungen im letzten Jahr.

SPEZIFISCHE ZIELE:

Mit dieser prospektiven, randomisierten Studie soll ermittelt werden, ob eine feste, niedrige Warfarin-Prophylaxe gegen thromboembolische Erkrankungen (TED) bei Patienten, die sich einer elektiven Gelenkendoprothetik der unteren Extremitäten unterziehen, im Vergleich zu Warfarin mit variabler Dosierung und einem Heparin mit niedrigem Molekulargewicht (LMWH) von Vorteil ist. . Wenn sich die Wirksamkeit von Warfarin in einer festen, niedrig dosierten Dosis bestätigt, wäre es eine nahezu ideale Prophylaxe gegen tiefe Venenthrombose (TVT) und Lungenembolie (LE): kostengünstig, einfach zu verabreichen, mit minimalem hämorrhagischem Potenzial und mit minimalem Bedarf an Laborunterstützung.

HINTERGRUND UND BEDEUTUNG:

Es wurde eine Reihe von Studien durchgeführt, um die Wirksamkeit von niedrig dosiertem Warfarin zu untersuchen. Diese Studien zeigten, dass niedrig dosiertes Warfarin eine antithrombotische Wirkung hat und nur eine geringe gerinnungshemmende Wirkung hat. Entscheidend für diesen Ansatz ist, dass die Warfarin-Therapie vor der Operation eingeleitet wird. Eine Zusammenfassung anderer Studien mit unterstützenden oder widersprüchlichen Daten ist verfügbar. (1-9)

1. Niedrig dosiertes Warfarin (2 mg) dämpft die aktivierte Gerinnung. (1-3)
2. Eine wirksame Prophylaxe ist die zweistufige Gabe von niedrig dosiertem Warfarin, die 10–14 Tage vor der Operation begonnen wird. (4)
3. Niedrig dosiertes Warfarin (1 mg) verhindert TVTs rund um zentrale Venenkatheter, wenn es bei Patienten mit sehr hohem Risiko für subclavia-TVT 3 Tage vor dem Einführen des Katheters begonnen wird. (5,6)
4. Eine niedrige Warfarin-Dosis (1 mg), mit der 7 Tage vor der Operation begonnen wird, ist gleichwertig mit einer variablen Warfarin-Dosis zur TED-Prophylaxe nach einer Hüftendoprothetik. (7)
5. Eine retrospektive Studie mit 1003 Patienten ergab, dass eine niedrig dosierte Warfarin-Einnahme (1 mg) 7 Tage vor der Operation eine wirksame TED-Prophylaxe für Patienten mit Hüftgelenksendoprothesen darstellt. (8)

In der Sentinel-Studie wurde ein festes, niedrig dosiertes Warfarin-Regime verwendet, das Patienten mit extremem Risiko für TVT verabreicht wurde. Patienten, die zur Chemotherapie bei metastasiertem Krebs zentrale Venenkatheter benötigten, nahmen an einer randomisierten Studie mit 0,0 mg vs. 1,0 mg teil mg Warfarin täglich, beginnend 3 Tage vor der Katheterplatzierung. Venogramme der Vena subclavia wurden zum Zeitpunkt der Symptome einer TVT der Vena subclavia oder nach 90 Tagen durchgeführt. Bei Verwendung dieses niedrig dosierten Warfarin-Schemas kam es zu einer Verringerung der Thromboseinzidenz von 37,5 % auf 9,5 %. (p<0,05) Bei vier Patienten kam es aufgrund einer gleichzeitigen fortgeschrittenen Lebererkrankung und/oder Mangelernährung zu einer auf Vitamin K reagierenden Verlängerung der PT. Die Konzentrationen der Faktoren II, VII, IX, X und Protein C zeigten keinen Unterschied zwischen behandelten und unbehandelten Patienten. (5)

Zu dieser Frage wurden zwei orthopädisch-chirurgische Studien der NEBH veröffentlicht. (7,8) Die erste Pilotstudie mit 100 Patienten zeigte keinen Unterschied zwischen der Wirksamkeit von Warfarin mit niedriger fester Dosis und variabler Warfarin-Dosis bei einer Population von Patienten mit hohem TED-Risiko. (7) Die untersuchten Patienten planten eine totale Hüftendoprothese randomisiert zwischen den Standardschemata mit 5 mg Warfarin am Abend vor der Operation, gefolgt von einer variablen Dosis (Ziel-PT 1,3–1,5-fach normal) für 30–45 Tage, oder dem experimentellen Schema mit 1 mg beginnend 7 Tage vor der Operation und fortgesetzt bis Nachuntersuchung nach 30–45 Tagen. Ultraschalluntersuchungen der tiefen Beinvenen wurden zu Studienbeginn, bei der Entlassung nach der Operation und bei der Nachuntersuchung nach 30–45 Tagen durchgeführt. Es gab keinen Unterschied zwischen den Gruppen hinsichtlich der Inzidenz von Venenthrombosen. Bei der zweiten Studie handelte es sich um eine retrospektive Studie mit Patienten, die sich einer primären (833) oder Revisionsoperation (170) eines Hüftgelenksersatzes unterzogen, die 7 Tage vor der Operation 1 mg Warfarin erhielten, eine variable Dosis während des Krankenhausaufenthalts (INR-Zielwert 1,5–2,0), gefolgt von 1 mg täglich bis zur Nachuntersuchung nach 30–45 Tagen. (8) Jeder Patient verwendete pneumatische und anschließend elastische Kompressionsstrümpfe. Von diesen 1003 Patienten verloren 9 die Nachuntersuchung. Drei Patienten hatten eine TED, darunter 1 LE und 2 TVT.