Profilassi contro le TVP dopo l'intervento di sostituzione primaria dell'anca e del ginocchio (DVT)

Criterio di inclusione:

1. Previsto per artroplastica primaria elettiva per patologie del ginocchio e dell'anca presso il New England Baptist Hospital.
2. Oltre 20 anni di età.
3. Conta piastrinica al basale normale, tempi di protrombina e di tromboplastina parziale.
4. Consenso firmato.

Criteri di esclusione:

1. Chirurgia per frattura acuta (<4 settimane), articolazione settica o artroplastica estrattiva.
2. Pazienti con storia personale di TED o malattia da ipercoagulazione documentata.
3. Aumento del rischio di emorragia, come da ulcera gastrica attiva o diatesi emorragica; o persistente sanguinamento intestinale o del tratto urinario nell'ultimo anno.

OBIETTIVI SPECIFICI:

Questo studio prospettico e randomizzato cerca di determinare se esiste un vantaggio per la profilassi della malattia tromboembolica (TED) fissa a basso dosaggio di warfarin tra i pazienti sottoposti a artroplastica articolare elettiva degli arti inferiori, rispetto al warfarin a dosaggio variabile e a un'eparina a basso peso molecolare (LMWH) . Se confermato come efficace fisso, il warfarin a basso dosaggio sarebbe una profilassi quasi ideale contro la trombosi venosa profonda (TVP) e l'embolia polmonare (EP): poco costoso, facile da somministrare, con un potenziale emorragico minimo, che necessita di un minimo supporto di laboratorio.

CONTESTO E SIGNIFICATO:

È stata eseguita una progressione di studi per esaminare l'efficacia del warfarin a basso dosaggio. Questi studi hanno dimostrato che il warfarin a basse dosi ha attività antitrombotica, con scarso effetto anticoagulante. Fondamentale per questo approccio è che la terapia con warfarin venga iniziata prima dell'intervento chirurgico. È disponibile un sommario di altri studi che offrono dati di supporto o contrastanti. (1-9)

1. Il warfarin a basso dosaggio (2 mg) smorza la coagulazione attivata. (1-3)
2. Il warfarin a basso dosaggio in due fasi iniziato 10-14 giorni prima dell'intervento è una profilassi efficace. (4)
3. Il warfarin a basso dosaggio (1 mg) previene i cateteri venosi centrali circostanti della TVP se iniziato 3 giorni prima dell'inserimento del catetere tra i pazienti ad alto rischio di TVP succlavia. (5,6)
4. Il warfarin a basso dosaggio (1 mg) iniziato 7 giorni prima dell'intervento è uguale al warfarin a dosaggio variabile per la profilassi TED dopo l'artroplastica dell'anca. (7)
5. Il warfarin a basso dosaggio (1 mg) iniziato 7 giorni prima dell'intervento chirurgico è una profilassi TED efficace per i pazienti sottoposti a protesi di protesi d'anca in uno studio retrospettivo su 1003 pazienti. (8)

Lo studio sentinella ha utilizzato un regime fisso di warfarin a basso dosaggio somministrato a pazienti a rischio estremo di TVP. I pazienti che necessitavano di cateteri venosi centrali per la chemioterapia per il cancro metastatico hanno partecipato a uno studio randomizzato di 0,0 mg contro 1,0 mg al giorno di warfarin a partire da 3 giorni prima del posizionamento del catetere. I venogrammi della vena succlavia sono stati eseguiti al momento dei sintomi della TVP della vena succlavia o dopo 90 giorni. Utilizzando questa schedula di warfarin a basso dosaggio si è verificata una riduzione dell'incidenza di trombosi dal 37,5% al ​​9,5%. (p<0,05) Quattro pazienti hanno acquisito un prolungamento del PT responsivo alla vitamina K a causa di una concomitante malattia epatica avanzata e/o malnutrizione. Le concentrazioni dei fattori II, VII, IX, X e della proteina C non hanno mostrato differenze tra i pazienti trattati e quelli non trattati. (5)

Su questo argomento sono stati pubblicati due studi di chirurgia ortopedica della NEBH. (7,8) Il primo era uno studio pilota su 100 pazienti che non dimostrava alcuna differenza tra l'efficacia del warfarin a bassa dose fissa e a dose variabile in una popolazione di pazienti ad alto rischio di TED (7) I pazienti studiati stavano pianificando l'artroplastica totale dell'anca erano randomizzato tra i regimi standard utilizzando warfarin di 5 mg la notte prima dell'intervento seguito da una dose variabile (PT target 1,3 - 1,5 volte il normale) per 30-45 giorni, o il regime sperimentale utilizzando 1 mg a partire da 7 giorni prima dell'intervento e continuato fino follow-up a 30-45 giorni. Gli ultrasuoni delle vene profonde delle gambe sono stati eseguiti al basale, alla dimissione dopo l'intervento chirurgico e al follow-up di 30-45 giorni. Non c'era alcuna differenza tra i gruppi per l'incidenza di trombosi venosa. Il secondo studio era uno studio retrospettivo su pazienti sottoposti ad artroplastica di sostituzione dell'anca primaria (833) o di revisione (170) che ricevevano 1 mg di warfarin per 7 giorni prima dell'intervento, dose variabile durante la degenza ospedaliera (target INR 1,5 - 2,0) seguito da 1 mg al giorno fino al follow-up a 30-45 giorni. (8) Ogni paziente utilizzava calze pneumatiche seguite da calze elastiche compressive. Di questi 1003 pazienti, 9 persi al follow-up. Tre pazienti avevano TED, di cui 1 PE e 2 TVP.