Профилактика ТГВ после первичной операции по замене тазобедренного и коленного суставов (DVT)

Критерии включения:

1. Планируется плановая первичная артропластика коленного и тазобедренного суставов в баптистской больнице Новой Англии.
2. Возраст старше 20 лет.
3. Нормальное исходное количество тромбоцитов, протромбиновое и частичное тромбопластиновое время.
4. Подписанное согласие.

Критерий исключения:

1. Операция по поводу острого перелома (< 4 недель), септического сустава или экстракционная артропластика.
2. Пациенты с личным анамнезом TED или документально подтвержденной болезнью гиперкоагуляции.
3. Повышенный риск кровотечения, как при активной язве желудка, так и при геморрагическом диатезе; или постоянное кровотечение из кишечника или мочевыводящих путей в течение последнего года.

КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ:

Это проспективное рандомизированное исследование направлено на определение преимуществ фиксированной низкой дозы варфарина для профилактики тромбоэмболических заболеваний (ТЭД) среди пациентов, перенесших плановое эндопротезирование суставов нижних конечностей, по сравнению с переменной дозой варфарина и низкомолекулярным гепарином (НМГ). . Если будет подтверждено, что эффективная фиксированная варфарин в низких дозах станет почти идеальной профилактикой тромбоза глубоких вен (ТГВ) и легочной эмболии (ТЭЛА): недорогой, простой в применении, с минимальным геморрагическим потенциалом, требующий минимальной лабораторной поддержки.

ПРЕДПОСЫЛКИ И ЗНАЧЕНИЕ:

Был проведен ряд исследований для изучения эффективности низких доз варфарина. Эти исследования показали, что низкие дозы варфарина обладают антитромботической активностью с небольшим антикоагулянтным эффектом. Для этого подхода крайне важно, чтобы терапия варфарином была начата до операции. Доступно краткое изложение других исследований, предлагающих подтверждающие или противоречивые данные. (1-9)

1. Низкая доза варфарина (2 мг) подавляет активированную коагуляцию. (1-3)
2. Двухэтапное введение низких доз варфарина, начатое за 10-14 дней до операции, является эффективной профилактикой. (4)
3. Низкие дозы варфарина (1 мг) предотвращают ТГВ, окружающие центральные венозные катетеры, если его начинают за 3 дня до введения катетера у пациентов с очень высоким риском подключичного ТГВ. (5,6)
4. Низкая доза варфарина (1 мг), начатая за 7 дней до операции, равна вариабельной дозе варфарина для профилактики TED после эндопротезирования тазобедренного сустава. (7)
5. Низкая доза варфарина (1 мг), начатая за 7 дней до операции, является эффективной профилактикой TED для пациентов с эндопротезированием тазобедренного сустава в ретроспективном исследовании 1003 пациентов. (8)

В дозорном исследовании применялся режим фиксированной низкой дозы варфарина, назначаемый пациентам с экстремальным риском ТГВ. Пациенты, нуждающиеся в центральных венозных катетерах для химиотерапии метастатического рака, участвовали в рандомизированном исследовании 0,0 мг против 1,0 мг. мг ежедневно варфарина, начиная с 3 дней до установки катетера. Венограммы подключичной вены выполняли во время появления симптомов ТГВ подключичной вены или через 90 дней. При использовании этой схемы с низкими дозами варфарина наблюдалось снижение частоты тромбозов с 37,5% до 9,5%. (р<0,05) У четырех пациентов развилось пролонгирование ПВ, реагирующее на витамин К, из-за сопутствующего прогрессирующего заболевания печени и/или недоедания. Концентрации факторов II, VII, IX, X и протеина С не отличались между леченными и нелечеными пациентами. (5)

Два исследования ортопедической хирургии от NEBH по этому вопросу были опубликованы. (7,8) Первое пилотное исследование с участием 100 пациентов не показало различий между эффективностью низкой фиксированной дозы и переменной дозы варфарина в популяции пациентов с высоким риском ТЭД (7). рандомизированы между стандартными схемами с использованием варфарина в дозе 5 мг за ночь до операции с последующей переменной дозой (целевое ПВ 1,3–1,5 раза выше нормы) в течение 30–45 дней или экспериментальной схемой с использованием 1 мг, начинающейся за 7 дней до операции и продолжающейся до контроль через 30-45 дней. УЗИ глубоких вен ног выполняли исходно, при выписке после операции и через 30-45 дней наблюдения. Различий между группами по частоте венозных тромбозов не было. Второе исследование представляло собой ретроспективное исследование пациентов, перенесших первичное (833) или ревизионное (170) эндопротезирование тазобедренного сустава, получавших 1 мг варфарина в течение 7 дней до операции, изменяя дозу в больнице (целевой МНО 1,5–2,0), а затем 1 мг ежедневно. до последующего наблюдения через 30-45 дней. (8) Каждый пациент использовал пневматические, а затем эластичные компрессионные чулки. Из этих 1003 пациентов 9 выбыли из-под наблюдения. У трех пациентов была ТЭД, в том числе 1 ТЭЛА и 2 ТГВ.