Profylakse mod DVT'er efter primær hofte- og knæoperation (DVT)

Inklusionskriterier:

1. Planlagt til elektiv primær artroplastik for knæ- og hoftesygdomme på New England Baptist Hospital.
2. Over 20 år.
3. Normal baseline trombocyttal, protrombin og partielle tromboplastintider.
4. Underskrevet samtykke.

Ekskluderingskriterier:

1. Kirurgi for akut fraktur (< 4 uger), septisk led eller ekstraktionsarthroplastik.
2. Patienter med personlig historie med TED eller dokumenteret hyperkoagulationssygdom.
3. Øget risiko for blødning, som fra aktivt mavesår eller blødende diatese; eller vedvarende blødning fra tarmen eller urinvejene inden for det sidste år.

SPECIFIKKE MÅL:

Denne prospektive, randomiserede undersøgelse søger at afgøre, om der er en fordel ved fast, lav dosis warfarin tromboembolisk sygdom (TED) profylakse blandt patienter, der gennemgår elektiv artroplastik i underekstremiteterne, sammenlignet med variabel dosis warfarin og et lavmolekylært heparin (LMWH) . Hvis det bekræftes som effektivt fast, lavdosis warfarin ville være en næsten ideel profylakse mod dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE): billig, nem at administrere, med minimalt hæmoragisk potentiale, der kræver minimal laboratoriestøtte.

BAGGRUND OG BETYDNING:

En progression af undersøgelser er blevet udført for at undersøge effektiviteten af ​​lavdosis warfarin. Disse undersøgelser viste, at lavdosis warfarin har antitrombotisk aktivitet med ringe antikoagulerende virkning. Kritisk for denne tilgang, at warfarinbehandlingen påbegyndes før operationen. En oversigt over andre undersøgelser, der tilbyder understøttende eller modstridende data, er tilgængelig. (1-9)

1. Lavdosis warfarin (2mg) dæmper aktiveret koagulation. (1-3)
2. To-trins lavdosis warfarin påbegyndt 10-14 dage før operation er effektiv profylakse. (4)
3. Lavdosis warfarin (1mg) forhindrer DVT's omgivende centrale venekatetre, når de startes 3 dage før kateterindsættelse blandt patienter med meget høj risiko for subclavia DVT. (5,6)
4. Lavdosis warfarin (1 mg) påbegyndt 7 dage før operationen er lig med variabel dosis warfarin til TED-profylakse efter hoftearthroplastik. (7)
5. Lavdosis warfarin (1mg) startet 7 dage før operationen er effektiv TED-profylakse for patienter, der får hofteproteseproteser i retrospektiv undersøgelse af 1003 patienter. (8)

Sentinel-studiet brugte en fast lavdosis warfarin-kur givet til patienter med ekstrem risiko for DVT. Patienter, der havde behov for centrale venekatetre til kemoterapi mod metastatisk cancer, deltog i et randomiseret studie med 0,0 mg vs. 1,0 mg daglig warfarin med start 3 dage før kateterplacering. Subclavia venogrammer blev udført på tidspunktet for symptomer på subclavia vene DVT eller efter 90 dage. Ved brug af denne lavdosis warfarin-plan var der en reduktion i forekomsten af ​​trombose fra 37,5 % til 9,5 %. (p<0,05) Fire patienter fik vitamin K-responsiv forlængelse af PT på grund af samtidig fremskreden leversygdom og/eller underernæring. Koncentrationer af faktor II, VII, IX, X og protein C viste ingen forskel mellem behandlede og ubehandlede patienter. (5)

To ortopædkirurgiske undersøgelser fra NEBH om dette spørgsmål er blevet offentliggjort. (7,8) Den første var et pilotstudie med 100 patienter, der ikke viste nogen forskel mellem effektiviteten af ​​lav fast dosis og variabel dosis warfarin i en population af patienter med høj risiko for TED (7) De undersøgte patienter planlagde total hofteprotesearthroplastik var randomiseret mellem standardregimerne med warfarin på 5 mg natten før operationen efterfulgt af variabel dosis (mål PT 1,3 - 1,5 gange normal) i 30-45 dage, eller forsøgsregimet med 1 mg begyndende 7 dage før operationen og fortsatte indtil opfølgning efter 30-45 dage. Ultralyd af de dybe vener i benene blev udført ved baseline, ved udskrivelse efter operation og ved 30-45 dages opfølgning. Der var ingen forskel mellem grupperne for forekomst af venøs trombose. Det andet studie var et retrospektivt studie af patienter, der gennemgår primær (833) eller revision (170) hofteproteseproteser, der fik 1 mg warfarin i 7 dage før operationen, variabel dosis på hospitalet (INR-mål 1,5 - 2,0) efterfulgt af 1 mg dagligt. indtil opfølgning ved 30-45 dage. (8) Hver patient brugte pneumatisk efterfulgt af elastiske kompressionsstrømper. Af disse 1003 patienter, hvoraf 9 mistede til opfølgning. Tre patienter havde TED, inklusive 1 PE og 2 DVT.