Profilaxis contra las TVP después de la cirugía de reemplazo primario de cadera y rodilla (DVT)

Criterios de inclusión:

1. Planeado para artroplastia primaria electiva por enfermedad de rodilla y cadera en New England Baptist Hospital.
2. Mayores de 20 años.
3. Recuento de plaquetas, tiempos de protrombina y de tromboplastina parcial basales normales.
4. Consentimiento firmado.

Criterio de exclusión:

1. Cirugía por fractura aguda (< 4 semanas), articulación séptica o artroplastia de extracción.
2. Pacientes con antecedentes personales de TED o enfermedad de hipercoagulación documentada.
3. Mayor riesgo de hemorragia, como por úlcera gástrica activa o diátesis hemorrágica; o hemorragia intestinal o urinaria persistente en el último año.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Este estudio prospectivo y aleatorizado busca determinar si existe una ventaja para la profilaxis de la enfermedad tromboembólica (TED) con dosis bajas fijas de warfarina entre los pacientes que se someten a una artroplastia articular electiva de las extremidades inferiores, en comparación con la dosis variable de warfarina y una heparina de bajo peso molecular (HBPM). . Si se confirma que la warfarina en dosis bajas fijas es eficaz, sería una profilaxis casi ideal contra la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP): económica, fácil de administrar, con un potencial hemorrágico mínimo y que necesita un apoyo de laboratorio mínimo.

ANTECEDENTES Y SIGNIFICADO:

Se ha realizado una serie de estudios para examinar la eficacia de la warfarina en dosis bajas. Estos estudios demostraron que la warfarina en dosis bajas tiene actividad antitrombótica, con poco efecto anticoagulante. Es fundamental para este enfoque que la terapia con warfarina se inicie antes de la cirugía. Se encuentra disponible un resumen de otros estudios que ofrecen datos de apoyo o contradictorios. (1-9)

1. La warfarina en dosis bajas (2 mg) amortigua la coagulación activada. (1-3)
2. La warfarina en dosis bajas de dos pasos que se inicia entre 10 y 14 días antes de la operación es una profilaxis eficaz. (4)
3. La warfarina en dosis bajas (1 mg) previene la TVP alrededor de los catéteres venosos centrales cuando se inicia 3 días antes de la inserción del catéter en pacientes con riesgo muy alto de TVP subclavia. (5,6)
4. La warfarina en dosis baja (1 mg) iniciada 7 días antes de la cirugía es igual a la warfarina en dosis variable para la profilaxis de TED después de la artroplastia de cadera. (7)
5. La warfarina en dosis bajas (1 mg) iniciada 7 días antes de la cirugía es una profilaxis efectiva de TED para pacientes que se someten a artroplastias de reemplazo de cadera en un estudio retrospectivo de 1003 pacientes. (8)

El estudio centinela utilizó un régimen fijo de warfarina en dosis bajas administrado a pacientes con riesgo extremo de TVP. Los pacientes que requerían catéteres venosos centrales para quimioterapia por cáncer metastásico participaron en un estudio aleatorizado de 0,0 mg frente a 1,0 mg diarios de warfarina comenzando 3 días antes de la colocación del catéter. Los venogramas de la vena subclavia se realizaron en el momento de los síntomas de la TVP de la vena subclavia o después de 90 días. Cuando se utilizó este programa de dosis bajas de warfarina, hubo una reducción en la incidencia de trombosis del 37,5 % al 9,5 %. (p<0,05) Cuatro pacientes adquirieron una prolongación del PT sensible a la vitamina K debido a enfermedad hepática avanzada concomitante y/o desnutrición. Las concentraciones de factores II, VII, IX, X y proteína C no mostraron diferencias entre pacientes tratados y no tratados. (5)

Se han publicado dos estudios de cirugía ortopédica de NEBH sobre esta cuestión. (7,8) El primero fue un estudio piloto de 100 pacientes que no demostró diferencias entre la eficacia de la dosis fija baja y la dosis variable de warfarina en una población de pacientes con alto riesgo de TED (7) Los pacientes estudiados que planeaban una artroplastia total de cadera no tenían aleatorizado entre los regímenes estándar que utilizan warfarina de 5 mg la noche anterior a la cirugía, seguidos de una dosis variable (TP objetivo 1,3 - 1,5 veces lo normal) durante 30 a 45 días, o el régimen experimental que utiliza 1 mg que comienza 7 días antes de la cirugía y continúa hasta seguimiento a los 30-45 días. Se realizaron ecografías de las venas profundas de las piernas al inicio del estudio, al alta después de la cirugía y a los 30-45 días de seguimiento. No hubo diferencia entre los grupos para la incidencia de trombosis venosa. El segundo estudio fue un estudio retrospectivo de pacientes sometidos a artroplastia de cadera primaria (833) o de revisión (170) que recibieron 1 mg de warfarina durante 7 días antes de la cirugía, dosis variable mientras estaban en el hospital (objetivo de INR 1.5 - 2.0) seguido de 1 mg diario hasta el seguimiento a los 30-45 días. (8) Cada paciente utilizó medias de compresión neumáticas seguidas de elásticas. De estos 1003 pacientes, con 9 perdidos durante el seguimiento. Tres pacientes tuvieron TED, incluyendo 1 PE y 2 TVP.