Profilaktyka DVT po pierwotnej operacji wymiany stawu biodrowego i kolanowego (DVT)

Kryteria przyjęcia:

1. Planowany do planowej pierwotnej alloplastyki stawu kolanowego i biodrowego w New England Baptist Hospital.
2. Ponad 20 lat.
3. Normalna wyjściowa liczba płytek krwi, czas protrombinowy i czas częściowej tromboplastyny.
4. Podpisana zgoda.

Kryteria wyłączenia:

1. Operacja ostrego złamania (< 4 tygodni), stawu septycznego lub endoprotezoplastyki ekstrakcyjnej.
2. Pacjenci z osobistą historią TED lub udokumentowaną chorobą nadkrzepliwości.
3. Zwiększone ryzyko krwotoku, jak w przypadku aktywnego wrzodu żołądka lub skazy krwotocznej; lub uporczywe krwawienia z jelit lub dróg moczowych w ciągu ostatniego roku.

CELE SZCZEGÓŁOWE:

To prospektywne, randomizowane badanie ma na celu ustalenie, czy istnieje korzyść ze stosowania stałych, niskich dawek warfaryny w profilaktyce choroby zakrzepowo-zatorowej (TED) wśród pacjentów poddawanych planowej alloplastyce stawu kończyn dolnych w porównaniu ze zmienną dawką warfaryny i heparyną drobnocząsteczkową (LMWH). . Jeśli zostanie potwierdzona jako skuteczna stała, warfaryna w małej dawce byłaby niemal idealną profilaktyką zakrzepicy żył głębokich (DVT) i zatorowości płucnej (PE): niedroga, łatwa do podania, z minimalnym potencjałem krwotocznym, wymagająca minimalnego wsparcia laboratoryjnego.

TŁO I ZNACZENIE:

Przeprowadzono szereg badań w celu zbadania skuteczności małych dawek warfaryny. Badania te wykazały, że mała dawka warfaryny ma działanie przeciwzakrzepowe, przy niewielkim działaniu przeciwzakrzepowym. Krytyczne dla tego podejścia jest rozpoczęcie leczenia warfaryną przed operacją. Dostępne jest podsumowanie innych badań oferujących dane wspierające lub sprzeczne. (1-9)

1. Mała dawka warfaryny (2 mg) hamuje aktywowaną koagulację. (1-3)
2. Skuteczną profilaktyką jest dwuetapowe podawanie warfaryny w małej dawce, rozpoczęte 10-14 dni przed operacją. (4)
3. Mała dawka warfaryny (1 mg) zapobiega zakrzepicy żył głębokich otaczających centralne cewniki żylne, jeśli została rozpoczęta 3 dni przed wprowadzeniem cewnika u pacjentów z bardzo dużym ryzykiem wystąpienia zakrzepicy żył głębokich podobojczykowych. (5,6)
4. Mała dawka warfaryny (1mg) rozpoczęta 7 dni przed operacją jest równoważna zmiennej dawce warfaryny w profilaktyce TED po alloplastyce stawu biodrowego. (7)
5. Niska dawka warfaryny (1 mg) rozpoczęta 7 dni przed operacją jest skuteczną profilaktyką TED u pacjentów po endoprotezoplastyce stawu biodrowego w retrospektywnym badaniu 1003 pacjentów. (8)

W badaniu wartowniczym stosowano stały schemat podawania małych dawek warfaryny pacjentom z grupy skrajnego ryzyka zakrzepicy żył głębokich. Pacjenci wymagający centralnych cewników żylnych do chemioterapii raka z przerzutami uczestniczyli w randomizowanym badaniu 0,0 mg vs. 1,0 mg dziennie warfaryny, rozpoczynając 3 dni przed założeniem cewnika. Webogramy żyły podobojczykowej wykonywano w momencie wystąpienia objawów ZŻG żyły podobojczykowej lub po 90 dniach. Podczas stosowania tego schematu z małą dawką warfaryny wystąpiło zmniejszenie częstości występowania zakrzepicy z 37,5% do 9,5%. (p<0,05) Czterech pacjentów uzyskało zależne od witaminy K wydłużenie PT z powodu współistniejącej zaawansowanej choroby wątroby i/lub niedożywienia. Stężenia czynników II, VII, IX, X i białka C nie wykazały różnic między pacjentami leczonymi i nieleczonymi. (5)

Opublikowano dwa badania chirurgii ortopedycznej przeprowadzone przez NEBH na ten temat. (7,8) Pierwsze było badaniem pilotażowym z udziałem 100 pacjentów, w którym nie wykazano różnicy między skutecznością małej stałej i zmiennej dawki warfaryny w populacji pacjentów z grupy wysokiego ryzyka TED (7) Badani pacjenci planujący całkowitą alloplastykę stawu biodrowego byli przydzielono losowo pomiędzy standardowe schematy z użyciem warfaryny w dawce 5 mg na noc przed operacją, a następnie zmienną dawkę (docelowy PT 1,3 - 1,5 razy normalny) przez 30-45 dni lub schemat eksperymentalny z użyciem 1 mg rozpoczynający się 7 dni przed operacją i kontynuowany do kontrola po 30-45 dniach. Ultrasonografię żył głębokich nóg wykonywano na początku badania, przy wypisie po operacji iw 30-45 dniu obserwacji. Nie było różnic między grupami pod względem częstości występowania zakrzepicy żylnej. Drugie badanie było retrospektywnym badaniem pacjentów poddawanych pierwotnej (833) lub rewizyjnej (170) alloplastyce stawu biodrowego, otrzymujących 1 mg warfaryny przez 7 dni przed operacją, zmienną dawkę podczas pobytu w szpitalu (docelowy INR 1,5 - 2,0), a następnie 1 mg na dobę do wizyty kontrolnej po 30-45 dniach. (8) Każdy pacjent stosował pneumatyczne, a następnie elastyczne pończochy uciskowe. Spośród tych 1003 pacjentów, 9 straciło kontrolę. Trzech pacjentów miało TED, w tym 1 PE i 2 DVT.