Profylakse mot DVT etter primær hofte- og kneprotesekirurgi (DVT)

Inklusjonskriterier:

1. Planlagt for elektiv primær artroplastikk for kne- og hoftesykdom ved New England Baptist Hospital.
2. Over 20 år.
3. Normalt antall blodplater ved baseline, protrombin og partielle tromboplastintider.
4. Signert samtykke.

Ekskluderingskriterier:

1. Kirurgi for akutt brudd (< 4 uker), septisk ledd eller ekstraksjonsartroplastikk.
2. Pasienter med personlig historie med TED, eller dokumentert hyperkoagulasjonssykdom.
3. Økt risiko for blødning, som fra aktivt magesår, eller blødende diatese; eller vedvarende blødning fra tarm eller urinveier i løpet av det siste året.

SPESIFIKKE MÅL:

Denne prospektive, randomiserte studien søker å finne ut om det er en fordel for fast lavdose warfarin tromboembolisk sykdom (TED) profylakse blant pasienter som gjennomgår elektiv nedre ekstremitetsleddprotese, sammenlignet med variabel dose warfarin og et lavmolekylært heparin (LMWH) . Hvis det bekreftes som effektivt fast, lavdose warfarin ville være en nesten ideell profylakse mot dyp venetrombose (DVT) og lungeembolus (PE): billig, lett å administrere, med minimalt blødningspotensial, som trenger minimal laboratoriestøtte.

BAKGRUNN OG BETYDNING:

En progresjon av studier har blitt utført for å undersøke effekten av lavdose warfarin. Disse studiene viste at lavdose warfarin har antitrombotisk aktivitet, med liten antikoagulerende effekt. Kritisk for denne tilnærmingen at warfarinbehandlingen igangsettes før operasjonen. Et sammendrag av andre studier som tilbyr støttende eller motstridende data er tilgjengelig. (1-9)

1. Lavdose warfarin (2mg) demper aktivert koagulasjon. (1-3)
2. To-trinns lavdose warfarin startet 10-14 dager før operasjon er effektiv profylakse. (4)
3. Lavdose warfarin (1mg) forhindrer DVTs omkringliggende sentrale venekatetre ved oppstart 3 dager før kateterinnsetting blant pasienter med svært høy risiko for subclavian DVT. (5,6)
4. Lavdose warfarin (1 mg) startet 7 dager før operasjonen er lik variabel dose warfarin for TED-profylakse etter hofteproteser. (7)
5. Lavdose warfarin (1mg) startet 7 dager før operasjonen er effektiv TED-profylakse for pasienter som har hofteproteseproteser i retrospektiv studie av 1003 pasienter. (8)

Sentinelstudien brukte et fast lavdose-warfarinregime gitt til pasienter med ekstrem risiko for DVT. Pasienter som trengte sentrale venekateter for kjemoterapi for metastatisk kreft deltok i en randomisert studie på 0,0 mg vs. 1,0 mg daglig warfarin med start 3 dager før kateterplassering. Venogrammer i subclavia ble utført på tidspunktet for symptomer på subclavia vene DVT eller etter 90 dager. Ved bruk av denne lavdose-warfarin-planen var det en reduksjon i forekomsten av trombose fra 37,5 % til 9,5 %. (p<0,05) Fire pasienter fikk vitamin K-responsiv forlengelse av PT på grunn av samtidig avansert leversykdom og/eller underernæring. Konsentrasjoner av faktor II, VII, IX, X og protein C viste ingen forskjell mellom behandlede og ubehandlede pasienter. (5)

To ortopedisk kirurgiske studier fra NEBH på dette spørsmålet er publisert. (7,8) Den første var en pilotstudie med 100 pasienter som ikke viste noen forskjell mellom effektiviteten av lav fast dose og variabel dose warfarin i en populasjon av pasienter med høy risiko for TED (7) Pasienter som ble studert planla total hofteproteseproteseprotese. randomisert mellom standardregimene med warfarin på 5 mg natten før operasjonen etterfulgt av variabel dose (mål PT 1,3 - 1,5 ganger normalen) i 30-45 dager, eller forsøksregimet med 1 mg som begynner 7 dager før operasjonen og fortsatte til oppfølging etter 30-45 dager. Ultralyd av de dype venene i bena ble utført ved baseline, ved utskrivning etter operasjon og ved 30-45 dagers oppfølging. Det var ingen forskjell mellom gruppene for forekomst av venøs trombose. Den andre studien var en retrospektiv studie av pasienter som gjennomgikk primær (833) eller revisjon (170) hofteproteseproteser som fikk 1 mg warfarin i 7 dager før operasjon, variabel dose mens de var på sykehus, (INR-mål 1,5 - 2,0) etterfulgt av 1 mg daglig frem til oppfølging ved 30-45 dager. (8) Hver pasient brukte pneumatisk etterfulgt av elastiske kompresjonsstrømper. Av disse 1003 pasienter, hvorav 9 mistet til oppfølging. Tre pasienter hadde TED, inkludert 1 PE og 2 DVT.