Prophylaxie contre les TVP après une arthroplastie primaire de la hanche et du genou (DVT)

Critère d'intégration:

1. Prévu pour une arthroplastie primaire élective pour une maladie du genou et de la hanche au New England Baptist Hospital.
2. Plus de 20 ans.
3. Numération plaquettaire initiale normale, temps de prothrombine et temps de thromboplastine partielle.
4. Consentement signé.

Critère d'exclusion:

1. Chirurgie pour fracture aiguë (< 4 semaines), articulation septique ou arthroplastie par extraction.
2. Patients ayant des antécédents personnels de TED ou une maladie d'hypercoagulation documentée.
3. Risque accru d'hémorragie, à partir d'un ulcère gastrique actif ou d'une diathèse hémorragique ; ou saignement persistant des voies intestinales ou urinaires au cours de la dernière année.

OBJECTIFS SPECIFIQUES :

Cette étude prospective randomisée vise à déterminer s'il existe un avantage pour la prophylaxie de la maladie thromboembolique (TED) à faible dose de warfarine chez les patients subissant une arthroplastie élective des membres inférieurs, par rapport à la warfarine à dose variable et à une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) . Si elle est confirmée comme étant efficace à dose fixe, la warfarine à faible dose serait une prophylaxie presque idéale contre la thrombose veineuse profonde (TVP) et l'embolie pulmonaire (EP) : peu coûteuse, facile à administrer, avec un potentiel hémorragique minimal, nécessitant un minimum de soutien en laboratoire.

CONTEXTE ET SIGNIFICATION :

Une progression des études a été réalisée pour examiner l'efficacité de la warfarine à faible dose. Ces études ont démontré que la warfarine à faible dose a une activité antithrombotique, avec peu d'effet anticoagulant. Il est essentiel pour cette approche que le traitement par la warfarine soit initié avant la chirurgie. Un résumé d'autres études offrant des données favorables ou contradictoires est disponible. (1-9)

1. La warfarine à faible dose (2 mg) atténue la coagulation activée. (1-3)
2. La warfarine à faible dose en deux étapes commencée 10 à 14 jours avant l'opération est une prophylaxie efficace. (4)
3. La warfarine à faible dose (1 mg) prévient les cathéters veineux centraux environnants de la TVP lorsqu'elle est commencée 3 jours avant l'insertion du cathéter chez les patients à très haut risque de TVP sous-clavière. (5,6)
4. La warfarine à faible dose (1 mg) commencée 7 jours avant la chirurgie est égale à la warfarine à dose variable pour la prophylaxie TED après une arthroplastie de la hanche. (7)
5. La warfarine à faible dose (1 mg) commencée 7 jours avant la chirurgie est une prophylaxie TED efficace pour les patients ayant des arthroplasties de remplacement de la hanche dans une étude rétrospective de 1003 patients. (8)

L'étude sentinelle a utilisé un régime fixe de warfarine à faible dose administré à des patients présentant un risque extrême de TVP. Les patients nécessitant des cathéters veineux centraux pour la chimiothérapie d'un cancer métastatique ont participé à une étude randomisée de 0,0 mg contre 1,0 mg de warfarine par jour en commençant 3 jours avant la mise en place du cathéter. Des phlébographies de la veine sous-clavière ont été réalisées au moment des symptômes de TVP de la veine sous-clavière ou après 90 jours. Lors de l'utilisation de ce schéma à faible dose de warfarine, l'incidence de la thrombose a été réduite de 37,5 % à 9,5 %. (p<0,05) Quatre patients ont acquis un allongement du PT répondant à la vitamine K en raison d'une maladie hépatique avancée concomitante et/ou d'une malnutrition. Les concentrations de facteurs II, VII, IX, X et de protéine C n'ont montré aucune différence entre les patients traités et non traités. (5)

Deux études de chirurgie orthopédique du NEBH sur cette question ont été publiées. (7,8) La première était une étude pilote de 100 patients n'a démontré aucune différence entre l'efficacité de la warfarine à faible dose fixe et à dose variable dans une population de patients à haut risque de TED (7) Les patients étudiés envisageaient une arthroplastie totale de la hanche étaient randomisés entre les schémas thérapeutiques standard utilisant de la warfarine de 5 mg la nuit précédant l'intervention chirurgicale suivis d'une dose variable (PT cible 1,3 - 1,5 fois la normale) pendant 30 à 45 jours, ou le schéma expérimental utilisant 1 mg commençant 7 jours avant l'intervention chirurgicale et poursuivi jusqu'à suivi à 30-45 jours. Des échographies des veines profondes des jambes ont été réalisées au départ, à la sortie après la chirurgie et au suivi de 30 à 45 jours. Il n'y avait pas de différence entre les groupes pour l'incidence de la thrombose veineuse. La deuxième étude était une étude rétrospective portant sur des patients subissant une arthroplastie de la hanche primaire (833) ou de révision (170) recevant 1 mg de warfarine pendant 7 jours avant la chirurgie, dose variable pendant leur séjour à l'hôpital (INR cible 1,5 - 2,0) suivi de 1 mg par jour jusqu'au suivi à 30-45 jours. (8) Chaque patient a utilisé des bas de compression pneumatiques suivis de bas élastiques. Sur ces 1003 patients, dont 9 perdus de vue. Trois patients avaient un TED, dont 1 EP et 2 TVP.