Profilaxia contra TVPs após cirurgia primária de substituição do quadril e joelho (DVT)

Critério de inclusão:

1. Planejado para artroplastia primária eletiva para doenças do joelho e quadril no New England Baptist Hospital.
2. Mais de 20 anos de idade.
3. Contagem de plaquetas basal normal, tempos de protrombina e tromboplastina parcial.
4. Consentimento assinado.

Critério de exclusão:

1. Cirurgia para fratura aguda (< 4 semanas), articulação séptica ou artroplastia de extração.
2. Pacientes com história pessoal de TED ou doença de hipercoagulação documentada.
3. Aumento do risco de hemorragia, como por úlcera gástrica ativa ou diátese hemorrágica; ou sangramento intestinal ou urinário persistente no último ano.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Este estudo prospectivo e randomizado procura determinar se há uma vantagem para a profilaxia da Doença Tromboembólica (TED) de dose baixa e fixa de varfarina entre pacientes submetidos a artroplastia articular eletiva da extremidade inferior, em comparação com a dose variável de varfarina e uma heparina de baixo peso molecular (HBPM) . Se confirmada como eficaz, a varfarina fixa em baixa dose seria uma profilaxia quase ideal contra Trombose Venosa Profunda (TVP) e Embolia Pulmonar (EP): barata, fácil de administrar, com potencial hemorrágico mínimo, necessitando de suporte laboratorial mínimo.

ANTECEDENTES E SIGNIFICADO:

Uma progressão de estudos foi realizada para examinar a eficácia da varfarina em baixas doses. Esses estudos demonstraram que a varfarina em baixa dose tem atividade antitrombótica, com pouco efeito anticoagulante. É fundamental para essa abordagem que a terapia com varfarina seja iniciada antes da cirurgia. Um resumo de outros estudos que oferecem dados de apoio ou conflitantes está disponível. (1-9)

1. Baixa dose de varfarina (2mg) amortece a coagulação ativada. (1-3)
2. A varfarina em dose baixa em dois passos iniciada 10-14 dias antes da operação é uma profilaxia eficaz. (4)
3. Dose baixa de varfarina (1mg) previne TVP ao redor de cateteres venosos centrais quando iniciada 3 dias antes da inserção do cateter em pacientes com risco muito alto de TVP subclávia. (5,6)
4. Dose baixa de varfarina (1mg) iniciada 7 dias antes da cirurgia é igual à dose variável de varfarina para profilaxia de TED após artroplastia de quadril. (7)
5. Dose baixa de varfarina (1mg) iniciada 7 dias antes da cirurgia é profilaxia eficaz de TED para pacientes com artroplastias de substituição do quadril em estudo retrospectivo de 1.003 pacientes. (8)

O estudo sentinela usou um regime fixo de baixa dose de varfarina administrado a pacientes com risco extremo de TVP. Os pacientes que necessitam de cateteres venosos centrais para quimioterapia para câncer metastático participaram de um estudo randomizado de 0,0 mg vs.1,0 mg diários de varfarina começando 3 dias antes da colocação do cateter. Os venogramas da veia subclávia foram realizados no momento dos sintomas de TVP da veia subclávia ou após 90 dias. Ao usar esse esquema de baixa dose de varfarina, houve uma redução na incidência de trombose de 37,5% para 9,5%. (p<0,05) Quatro pacientes adquiriram prolongamento do TP responsivo à vitamina K devido a doença hepática avançada concomitante e/ou desnutrição. As concentrações dos fatores II, VII, IX, X e proteína C não mostraram diferença entre os pacientes tratados e não tratados. (5)

Dois estudos de cirurgia ortopédica do NEBH sobre esta questão foram publicados. (7,8) O primeiro foi um estudo piloto de 100 pacientes que demonstrou não haver diferença entre a eficácia da dose fixa baixa e dose variável de varfarina em uma população de pacientes com alto risco de TED (7) Os pacientes estudados estavam planejando artroplastia total do quadril foram randomizados entre os regimes padrão usando varfarina de 5 mg na noite anterior à cirurgia seguida de dose variável (alvo PT 1,3 - 1,5 vezes o normal) por 30-45 dias, ou o regime experimental usando 1 mg começando 7 dias antes da cirurgia e continuando até acompanhamento em 30-45 dias. Ultrassonografias das veias profundas das pernas foram realizadas no início, na alta após a cirurgia e no acompanhamento de 30 a 45 dias. Não houve diferença entre os grupos para incidência de trombose venosa. O segundo estudo foi um estudo retrospectivo de pacientes submetidos à artroplastia primária (833) ou de revisão (170) de substituição do quadril recebendo 1 mg de varfarina por 7 dias antes da cirurgia, dose variável enquanto hospitalizados (alvo INR 1,5 - 2,0) seguido de 1 mg diariamente até seguimento em 30-45 dias. (8) Cada paciente usou meia de compressão pneumática seguida de elástica. Desses 1.003 pacientes, 9 perderam o seguimento. Três pacientes tiveram TED, incluindo 1 EP e 2 TVP.