Bronchoskopie a bispektrální index (BIS) – řízená sedace

Sedace pomocí anxiolytických, hypnotických a/nebo analgetik se v současnosti používá při flexibilní bronchoskopii (FB) k usnadnění diagnostického procesu a zlepšení komfortu pacienta. technika sedace se značně liší a závisí především na zkušenostech hrudního lékaře. FB jde i bez sedativ. Podle nedávného průzkumu však 80 % pacientů dává přednost sedaci během FB a je také dobře známo, že operátor má tendenci přehánět toleranci pacientů během výkonu.

Užívání benzodiazepinů k sedaci nepochybně zvyšuje vnímání a toleranci při FB a jsou zdaleka nejpoužívanějšími léky pro snadnost podávání, rychlost účinku a možnost podat antidotum. Nevýhoda těchto sedativ souvisí s vysokou proměnlivou individuální citlivostí, která může vést k předávkování lékem a k těžké respirační depresi vyžadující ventilační asistenci. Navíc jejich sedativní a amnesizující účinky mohou přetrvávat několik hodin po zákroku.

Během posledního desetiletí vedly velké pokroky v technologii a farmakologii k lepšímu cerebrálnímu monitorování anestezie pomocí nástrojů, jako je elektroencefalografický bispektrální index a syntéza sedativních látek s krátkým trváním účinku, jako je propofol (P).

P je lipidová emulze používaná intravenózně k navození a udržení anestézie. Jeho účinek začíná rychle a končí rychleji než u midazolamu (M). Hlavní výhodou P je tedy rychlejší obnova mnesických, kognitivních a motorických funkcí, zatímco M vyvolává anterográdní amnézii (1-2 h po bolusu) a pomalejší motorickou reakci. To dává Povi živý zájem o ambulantní praxi. Zatímco P se běžně a bezpečně používá při několika gastroenterologických endoskopických výkonech, jeho použití pneumology v současné době brzdí nedostatek odborných znalostí a mohlo by těžit ze spolupráce s anesteziologickým týmem.

Toto je randomizovaná studie porovnávající obnovení funkce mozku a subjektivní toleranci pacienta po FB po podání buď P nebo M pro sedaci. Pacienti a operátoři jsou zaslepeni vůči sedativu, které podává a titruje jiný hrudní lékař.

U každého výkonu je personál složen z hrudního lékaře proškoleného v FB (operátor), lékaře pro sedaci a dvou sester pro technickou pomoc a správný záznam dat. Před výkonem se zaznamenává krevní tlak (TK), srdeční frekvence (HR), saturace kyslíkem (SaO2) a hmotnost. Pacient je uložen do polohy na zádech, vybaven nosní kyslíkovou kanylou a periferním intravenózním přístupem (18-20 G) pro infuzi krystaloidů. Kyslík se podává pouze v případě, že SaO2 bylo < 92 %. Lokální anestezie se provádí lidokainem 10 % v hltanu a 1 % v centrálních dýchacích cestách. Injekční stříkačky a hadičky se sedativy jsou před operátorem skryty plachtou. Poté je zahájena sedace P nebo M podle randomizace pro jakoukoli FB následovně: Oběma skupinám vstříkneme 5 ml bolus lidokainu 1 % (50 mg) (prevence bolesti spojené s injekcí P) a následně buď 40 mg (4 ml) bolus P nebo 2 mg M. Opakovaná injekce 20 mg (2 ml) P nebo 2 mg M byla povolena každé 2 minuty k dosažení a udržení hodnot BIS mezi 70 a 85 a OAA/S 3-4. Krevní tlak, saturace kyslíkem, srdeční frekvence, BIS a OAA/S jsou průběžně monitorovány a zaznamenávány každé 3 minuty během procedury a 5, 15, 30, 45 a 60 minut po jejím skončení. Zaznamenáváme dobu potřebnou k dosažení cílené hodnoty BIS po injekci sedativa, dobu trvání FB, elektroencefalografickou dobu zotavení, definovanou jako dobu k dosažení hodnoty BIS > 90 po ukončení FB a celkové dávky M a P.

Šedesát minut a 24 hodin po FB operátor a pacient, oba zaslepeni k alokaci, vyhodnotí toleranci k FB pomocí vizuálních analogických škál (VAS) (1 mm: vynikající tolerance, 100 mm velmi nízká tolerance) k posouzení 1) globální tolerance zákroku a 2) intenzita 4 klíčových příznaků během FB (bolest, nevolnost, dušnost a kašel).

Před zákrokem a 15 a 60 minut po zákroku jsou pacienti požádáni, aby dokončili zkoušky CPT za účelem vyhodnocení kognitivního zotavení.