Profylaktické použití antibiotik pro průchozí a průchozí tržné rány rtu

Obličejové tržné rány jsou běžným problémem u pacientů po úrazech a na pohotovosti. Trauma měkkých tkání obličeje může mít významný psychologický dopad. Péče o rány a potřeba minimalizovat jizvy jsou v této oblasti obzvláště důležité. Existuje mnoho studií hodnotících léčbu poranění měkkých tkání obecně. Například prosté tržné rány na ruce neprospívají antibiotické terapii. Potřebě antibiotik pro tržné rány rtu plné tloušťky však byla věnována malá pozornost. Rty v plné tloušťce rtu jsou definovány jako rány, které porušují sliznici, pod ním ležící sval a kůži (tj. skrz a skrz tržné rány). Tato orálně-kutánní poranění představují jedinečný typ poranění v tom, že tržné rány vystavují kůži a pod ní ležící měkkou tkáň mikrobům ústního hltanu, se kterými se normálně setká pouze intaktní ústní sliznice. To představuje jedinečně odlišnou flóru od té, která se obvykle vyskytuje u jednoduchých tržných ran. Protože se jedná o kontaminované rány, může existovat zvýšené riziko infekce a zvýšená potřeba profylaktických antibiotik. V současné době neexistuje konsenzus o profylaktické léčbě orálně-kutánních ran s mnoha lékaři předepisujícími perorální antibiotika, jiní používají lokální antibakteriální látky a další léčí lokální péčí o rány.

Přehled literatury našel pouze čtyři původní články zabývající se tématem perorální antibiotické profylaxe. Dva z těchto čtyř původních článků trpí vážnými metodologickými nedostatky. První, publikovaná v roce 1965, byla prospektivní observační studie, která nebyla ani zaslepená, ani nespecifikovala typ nebo trvání antibiotické terapie. Přes tyto nedostatky studie prokázala nevýznamný trend směrem k přínosu antibiotik. Pro zajímavost autor poznamenal, že všechny rány starší než 24 hodin neléčené antibiotiky se infikovaly.

Druhý článek, publikovaný v roce 1970 v Paterson et. byla prospektivní randomizovaná studie, ačkoli typ a trvání antibiotické léčby v intervenční větvi byly ponechány na uvážení ošetřujícího lékaře. Autor zkombinoval jak slizniční pouze orální tržné rány, tak orálně-kutánní rány. Infekce rány byla považována za přítomnou u 18,5 % pacientů léčených antibiotiky oproti 4,3 % pacientů bez léčby (RR = 4,32, 95 % CI = 1,30 až 14,31). U žádného z pacientů s poraněním pouze na sliznici se nerozvinula infekce ran; všechny infekce byly pozorovány u pacientů s tržnými rány „přes a skrz“. Navzdory tomu autoři dospěli k závěru, že role profylaktických antibiotik v prevenci lokální infekce je sporná.

Třetím článkem byla prospektivní, randomizovaná studie u pediatrické populace hodnotící všechny intraorální lacerace. V této studii mělo 4,3 % pacientů léčených profylaktickým penicilinem známky infekce v ráně při sledování oproti 8,5 % pacientů v kontrolní větvi (RR = 0,51, 95 % CI = 0,10 až 2,65). Autoři dospěli k závěru, že vzhledem k nízkému základnímu výskytu infekce v této studii (8,5 %) byla jejich studie výrazně podhodnocena a značně omezila jejich schopnost činit jakékoli závěry ohledně účinnosti profylaktických antibiotik.

Nakonec v roce 1989 Steele a spol. randomizovali 62 dospělých pacientů, kteří se do 24 hodin od úrazu dostavili na jedno oddělení pohotovosti s intraorálními nebo „průchozími“ tržnými ranami v celé tloušťce, buď k léčbě perorálními antibiotiky (penicilin VK po dobu 5 dnů), nebo k léčbě placebem. Mezi pacienty léčenými profylaxí penicilinem se infekce rány rozvinula u 6,7 % oproti 18,8 % ve skupině s placebem (RR = 0,36, 95 % CI = 0,08 až 1,63). V analýze podskupin pacientů, kteří byli dokonale v souladu s léčbou podle počtu pilulek, nebyly žádné infekce v rameni s penicilinem oproti 17,9 % v rameni s placebem (p = 0,054 s použitím dvoustranného Fisherova exaktního testu). Autoři to alternativně uvedli jako statisticky významné zjištění pomocí jednostranného Fisherova exaktního testu, který dává hodnotu p 0,027. Kromě toho v podskupinové analýze tržných ran „přes a přes“ se u 7 % (1 ze 14) oproti 27 % (4 z 15) pacientů rozvinula infekce rány v léčené skupině a ve skupině s placebem (RR = 0,27, 95% CI = 0,03 až 2,12). Celkově autoři dospěli k závěru, že ačkoli nemohou přesvědčivě doporučit profylaktický penicilin pro dospělé s intraorálními tržnými ranami léčenými do 24 hodin po poranění, může existovat trend k přínosu 9. Rovněž naznačují, že pacienti s „průchozími“ ranami mohou úměrně více profitovat z profylaxe.

Navzdory neschopnosti autorů učinit z dostupných dat přesvědčivá doporučení, mnohé učebnice tyto odkazy citují a doporučují rutinní používání antibiotik na orálně-kutánní rány. Mnoho jiných učebnic se naopak tomuto tématu vůbec nevěnuje. Naše studie si klade za cíl odpovědět na otázku, zda antibiotika snižují míru infekce rány při průchozích tržných ránách rtu či nikoli, a to pomocí specializovaného antibiotického režimu hodnoceného prospektivně.

Typ antibiotik používaných k profylaktické léčbě orálně-kutánních ran také zůstává mezi klinickými lékaři kontroverzní. Předchozí studie využívaly penicilin V K. Penicilin však plně nepokrývá flóru typicky kultivovanou v infikovaných orálně-kutánních ranách. Cephalexin je v literatuře dobře popsán jako vhodná volba pro orofaryngeální infekce a má vhodné pokrytí kožní flórou, a proto je ideálním antibiotikem pro profylaxi orofaryngeálních ran.

Současná praxe týkající se používání antibiotik na orálně-kutánní rány se velmi liší. Mnoho učebnic buď toto téma neřeší, nebo uvádí neprůkazné důkazy. Důkladné prohledávání literatury odhalilo pouze čtyři původní články. Žádný článek nebyl schopen přinést významné výsledky a trendy a doporučení byly smíšené. V současné době neexistuje konsenzus ohledně léčby kožních ran v dutině ústní a pacienti jsou léčeni perorálními antibiotiky nebo lokální péčí o rány v závislosti na preferenci ošetřujícího lékaře. Je důležité určit nejlepší léčebný protokol pro tyto jedinečné rány.