Profilaktyczne stosowanie antybiotyków na rany szarpane wargi

Skaleczenia twarzy są częstym problemem u pacjentów po urazach i na oddziałach ratunkowych. Uraz tkanki miękkiej twarzy może mieć znaczący wpływ na psychikę. Pielęgnacja rany i konieczność minimalizowania blizn jest szczególnie ważna w tym regionie. Przeprowadzono wiele badań oceniających ogólne postępowanie w urazach tkanek miękkich. Na przykład proste rany szarpane ręki nie przynoszą korzyści z antybiotykoterapii. Niewiele uwagi poświęcono jednak potrzebie stosowania antybiotyków w przypadku ran szarpanych wargi o pełnej grubości. Całkowite rany szarpane wargi definiuje się jako rany, które naruszają błonę śluzową, leżące pod nią mięśnie i skórę (tj. rany szarpane na wskroś). Te urazy ustno-skórne stanowią wyjątkowy rodzaj urazu, ponieważ rana szarpana naraża skórę i leżącą pod nią tkankę miękką na działanie drobnoustrojów jamy ustnej i gardła, które normalnie spotyka się tylko z nienaruszoną błoną śluzową jamy ustnej. Reprezentuje to wyjątkowo odmienną florę od tej typowej dla prostych ran szarpanych skóry. Ponieważ są to zakażone rany, może istnieć zwiększone ryzyko infekcji i zwiększone zapotrzebowanie na profilaktyczne antybiotyki. Obecnie nie ma zgody co do profilaktycznego leczenia ran ustno-skórnych, ponieważ wielu lekarzy przepisuje doustne antybiotyki, inni stosują miejscowe środki przeciwbakteryjne, a jeszcze inni leczą rany miejscowo.

Przegląd piśmiennictwa wykazał jedynie cztery oryginalne artykuły dotyczące profilaktyki doustnej antybiotykoterapii. Dwa z tych czterech oryginalnych artykułów mają poważne wady metodologiczne. Pierwsza, opublikowana w 1965 r., była prospektywnym badaniem obserwacyjnym, które nie było ani zaślepione, ani nie określało rodzaju ani czasu trwania antybiotykoterapii. Pomimo tych wad badanie wykazało nieistotną tendencję w kierunku korzyści ze stosowania antybiotyków. Co ciekawe, autor zauważył, że wszystkie rany starsze niż 24 godziny, które nie były leczone antybiotykami, uległy zakażeniu.

Drugi artykuł, opublikowany w 1970 roku przez Paterson i in. było prospektywnym badaniem z randomizacją, chociaż rodzaj i czas trwania antybiotykoterapii w grupie interwencyjnej pozostawiono uznaniu lekarza prowadzącego. Autor połączył zarówno rany szarpane tylko błony śluzowej jamy ustnej, jak i rany ustno-skórne. Zakażenie rany stwierdzono u 18,5% pacjentów leczonych antybiotykami w porównaniu z 4,3% pacjentów nieotrzymujących leczenia (RR = 4,32, 95% CI = 1,30 do 14,31). U żadnego z pacjentów z ranami zawierającymi tylko błonę śluzową nie rozwinęła się infekcja rany; wszystkie infekcje obserwowano u pacjentów z ranami szarpanymi „na wskroś”. Mimo to autorzy doszli do wniosku, że rola profilaktycznych antybiotyków w zapobieganiu zakażeniom miejscowym jest wątpliwa.

Trzeci artykuł był prospektywnym, randomizowanym badaniem w populacji pediatrycznej oceniającym wszystkie rany szarpane wewnątrz jamy ustnej. W tym badaniu 4,3% pacjentów leczonych profilaktycznie penicyliną miało objawy zakażenia rany w czasie obserwacji, w porównaniu z 8,5% pacjentów w ramieniu kontrolnym (RR = 0,51, 95% CI = 0,10 do 2,65). Autorzy doszli do wniosku, że biorąc pod uwagę niski wskaźnik infekcji w tym badaniu (8,5%), ich badanie było znacznie za słabe i poważnie ograniczyło ich zdolność do wyciągania jakichkolwiek wniosków dotyczących skuteczności profilaktycznych antybiotyków.

Wreszcie w 1989 roku Steele i in. randomizowano 62 dorosłych pacjentów zgłaszających się w ciągu 24 godzin od urazu do pojedynczego oddziału ratunkowego z pełnej grubości ranami szarpanymi wewnątrz jamy ustnej lub „na wskroś” do leczenia antybiotykami doustnymi (penicylina VK przez 5 dni) lub placebo. Wśród pacjentów leczonych profilaktycznie penicyliną u 6,7% rozwinęło się zakażenie rany w porównaniu z 18,8% w grupie placebo (RR = 0,36, 95% CI = 0,08 do 1,63). W analizie podgrup pacjentów, którzy całkowicie przestrzegali zaleceń terapeutycznych na podstawie liczenia tabletek, nie stwierdzono infekcji w grupie otrzymującej penicylinę w porównaniu z 17,9% w grupie otrzymującej placebo (p = 0,054 przy użyciu dwustronnego dokładnego testu Fishera). Autorzy alternatywnie zgłosili to jako statystycznie istotne odkrycie, stosując jednostronny dokładny test Fishera, który daje wartość p równą 0,027. Ponadto, w analizie podgrup ran szarpanych „na wskroś” u 7% (1 z 14) w porównaniu z 27% (4 z 15) pacjentów rozwinęła się infekcja rany odpowiednio w grupie leczonej i placebo (RR = 0,27, 95% CI = 0,03 do 2,12). Ogólnie rzecz biorąc, autorzy doszli do wniosku, że chociaż nie mogą jednoznacznie zalecić profilaktyki penicyliny dorosłym z ranami szarpanymi wewnątrz jamy ustnej leczonymi w ciągu 24 godzin od urazu, chociaż może istnieć tendencja do korzyści 9. Sugerują również, że pacjenci z ranami „na wskroś” mogą odnieść proporcjonalnie większe korzyści z profilaktyki.

Pomimo niezdolności autorów do sformułowania rozstrzygających zaleceń na podstawie dostępnych danych, wiele podręczników cytuje te odniesienia i zaleca rutynowe stosowanie antybiotyków w przypadku ran ustno-skórnych. Z drugiej strony wiele innych podręczników w ogóle nie porusza tego tematu. Nasze badanie ma na celu odpowiedź na pytanie, czy antybiotyki zmniejszają częstość infekcji ran w ranach szarpanych wargi za pomocą dedykowanego schematu antybiotyków ocenianego prospektywnie.

Kontrowersje wśród klinicystów budzi również rodzaj antybiotyku stosowanego w profilaktyce ran ustno-skórnych. Wcześniejsze badania wykorzystywały penicylinę VK. Penicylina nie obejmuje jednak w pełni flory typowo hodowanej w zakażonych ranach ustno-skórnych. Cefaleksyna jest dobrze opisana w literaturze jako odpowiedni lek w przypadku infekcji jamy ustnej i gardła oraz ma odpowiednie pokrycie flory bakteryjnej skóry, co czyni ją idealnym antybiotykiem w profilaktyce ran ustno-skórnych.

Obecna praktyka dotycząca stosowania antybiotyków na rany ustno-skórne jest bardzo zróżnicowana. Wiele podręczników albo nie porusza tego tematu, albo przytacza niejednoznaczne dowody. Dokładna kwerenda literatury ujawniła jedynie cztery artykuły oryginalne. Żaden artykuł nie był w stanie przynieść znaczących wyników, a trendy i zalecenia były mieszane. Obecnie nie ma zgody co do leczenia ran skórnych w jamie ustnej, a pacjenci są leczeni doustnymi antybiotykami lub miejscową pielęgnacją rany, w zależności od preferencji lekarza prowadzącego. Ważne jest, aby określić najlepszy protokół leczenia tych wyjątkowych ran.