Laparoskopická versus otevřená pankreatektomie

Otevřená distální pankreatektomie se splenektomií nebo bez ní se běžně používá k léčbě různých onemocnění slinivky. Přestože se mnoho obecných chirurgických výkonů stále více provádělo laparoskopicky nebo s laparoskopickou pomocí, až do současné dekády se laparoskopická operace slinivky neprováděla. Chirurgové z Indiana University Hospital bezpečně aplikovali laparoskopickou operaci u velmi vybraných pacientů s onemocněním slinivky břišní od roku 2003. Nedávno byly zhodnoceny výsledky laparoskopické distální pankreatektomie na Indiana University v kombinaci s řadou dalších institucí a prezentovány na zasedání American Surgical Association Meeting 2008. Tyto údaje naznačují, že laparoskopická operace ve srovnání s otevřenou distální pankreatektomií může být spojena s nižší ztrátou krve (357 vs. 588 cm3, p<0,01), menším počtem komplikací (40 vs. 57 %, p<0,01) a kratší dobou hospitalizace (5,9 vs. 9,0 dnů, p<0,01). Kromě toho byl laparoskopický přístup nezávislým prediktorem kratší doby hospitalizace. Hlavní kritika této retrospektivní studie a podobně koncipovaných studií je, že u pacientů, kteří podstoupí laparoskopickou distální pankreatektomii, pravděpodobně existuje selekční zkreslení, což může být příčinou zjevně pozitivních výsledků ve prospěch laparoskopické distální pankreatektomie. Jinými slovy, pacientské faktory, nikoli operační přístup, mohou být více prediktivní pro výsledek.

Na základě těchto údajů se však laparoskopická distální pankreatektomie zdá být přinejmenším stejně bezpečná jako otevřená distální pankreatektomie. V současné době je každá z těchto technik považována za „standard péče“ v Indiana University Hospital, stejně jako v několika dalších institucích v USA se zkušenostmi v laparoskopické chirurgii pankreatu. Abychom určili, zda je laparoskopická distální pankreatektomie z hlediska výsledků skutečně lepší než otevřená distální pankreatektomie, navrhli jsme randomizovat pacienty k laparoskopické vs. otevřené distální pankreatektomii. Kromě randomizace budou pacienti předoperačně stratifikováni podle toho, zda existuje diagnóza adenokarcinomu pankreatu, takže mohou být vyšetřeny výsledky u této specifické skupiny pacientů. Pacienti s adenokarcinomem budou randomizováni samostatně, aby byly zajištěny stejné skupiny ve skupinách s laparoskopickou a otevřenou distální pankreatektomií pro tuto specifickou diagnózu. Pacienti s neuroendokrinními/nádory z buněk ostrůvků budou také randomizováni samostatně, aby byly zajištěny stejné skupiny ve skupinách s laparoskopickou a otevřenou distální pankreatektomií pro tuto specifickou diagnózu. Laparoskopická distální pankreatektomie pro adenokarcinom a neuroendokrinní/ostrovní nádory je neobvyklá (např. pouze 9 adenokarcinomů za posledních 5 let bylo provedeno laparoskopicky na IU), proto je od začátku jasné, že závěry o pacientech s těmito diagnózami budou omezené. Ačkoli je tato studie předkládána jako studie jedné instituce, bude v blízké budoucnosti silně zvažována pro návrh multiinstitucionální studie. Pacienti budou zařazováni způsobem záměrné léčby. Pacienti, kteří jsou randomizováni k laparoskopické distální pankreatektomii, u nichž je nutná konverze na otevřenou pankreatektomii, budou tedy v celkových srovnávacích analýzách stále zahrnuti do laparoskopické skupiny. Analýzy podskupin však budou také provedeny s výjimkou této zkřížené skupiny.

Cíle:

Primární: Primárním cílem je určit, zda je laparoskopická distální pankreatektomie spojena se zlepšenými výsledky ve srovnání s otevřenou distální pankreatektomií. Retrospektivní údaje naznačují, že krevní ztráty, celkový počet komplikací a délka hospitalizace jsou pozitivně ovlivněny laparoskopickým přístupem. Budou tedy zkoumány tyto konkrétní výsledky:

1. odhadovaná ztráta krve
2. celková míra komplikací
3. délka pobytu v nemocnici

Sekundární:

1. zjistit, zda je laparoskopická distální pankreatektomie bezpečná u pacientů s adenokarcinomem pankreatu
2. k založení registru distální pankreatektomie