Laparoskopisk versus åben pancreatektomi

Åben distal pancreatektomi med eller uden splenektomi er almindeligvis blevet anvendt til behandling af en række pancreassygdomme. Selvom mange generelle kirurgiske indgreb i stigende grad er blevet udført laparoskopisk eller med laparoskopisk assistance, var der indtil det nuværende årti ikke blevet udført laparoskopisk pancreaskirurgi. Kirurger på Indiana University Hospital har sikkert anvendt laparoskopisk kirurgi til meget udvalgte patienter med bugspytkirtelsygdom siden 2003. For nylig blev resultaterne af laparoskopisk distal pancreatektomi ved Indiana University i kombination med flere andre institutioner gennemgået og præsenteret på American Surgical Association Meeting 2008. Disse data tyder på, at laparoskopisk sammenlignet med åben distal pancreatektomi kan være forbundet med lavere blodtab (357 vs. 588 cc, p<0,01), færre komplikationer (40 vs. 57 %, p<0,01) og kortere hospitalsophold (5,9) vs. 9,0 dage, p<0,01). Desuden var den laparoskopiske tilgang en uafhængig prædiktor for kortere indlæggelser. Den største kritik af denne retrospektive undersøgelse og lignende udformede undersøgelser er, at der sandsynligvis er en selektionsbias hos patienter, der gennemgår laparoskopisk distal pancreatektomi, hvilket kan forklare de tilsyneladende positive resultater til fordel for laparoskopisk distal pancreatektomi. Med andre ord kan patientfaktorer, ikke den operative tilgang, være mere prædiktive for resultatet.

Baseret på disse data synes laparoskopisk distal pancreatektomi dog at være mindst lige så sikker som åben distal pancreatektomi. I øjeblikket betragtes begge teknikker som "standarden for behandling" på Indiana University Hospital samt adskillige andre institutioner i USA med ekspertise i laparoskopisk bugspytkirtelkirurgi. For at afgøre, om laparoskopisk distal pancreatektomi virkelig er overlegen i forhold til åben distal pancreatektomi med hensyn til resultater, har vi foreslået at randomisere patienter til laparoskopisk vs åben distal pancreatektomi. Udover randomiseringen vil patienterne blive præoperativt stratificeret efter, om der er diagnose pancreas adenocarcinom, hvorfor udfald i denne specifikke gruppe af patienter kan undersøges. Patienter med adenocarcinom vil blive randomiseret separat for at sikre lige store grupper i laparoskopiske og åbne distale pancreatektomigrupper for denne specifikke diagnose. Patienter med neuroendokrine/øcelletumorer vil også blive randomiseret separat for at sikre lige store grupper i laparoskopiske og åbne distale pancreatektomigrupper for denne specifikke diagnose. Laparoskopisk distal pancreatektomi for adenokarcinom og neuroendokrine/øcelletumorer er ualmindeligt (f.eks. er kun 9 adenokarcinomer i de sidste 5 år udført laparoskopisk ved IE), og det er derfor klart fra starten, at konklusionerne vil være begrænsede om patienter med disse diagnoser. Selvom dette indsendes som en enkelt institutionsundersøgelse, vil det kraftigt blive overvejet til multiinstitutionelt studiedesign i den nærmeste fremtid. Patienter vil blive indskrevet på en intention-to-treat måde. Patienter, der er randomiseret til laparoskopisk distal pancreatektomi, som kræver konvertering til åben pancreatektomi, vil således stadig indgå i den laparoskopiske gruppe i de samlede sammenlignende analyser. Undergruppeanalyser vil dog også blive udført eksklusiv denne overkrydsningsgruppe.

Mål:

Primært: Det primære formål er at bestemme, om laparoskopisk distal pancreatektomi er forbundet med forbedrede resultater sammenlignet med åben distal pancreatektomi. Retrospektive data tyder på, at blodtab, overordnet komplikationsrate og hospitalsopholdslængde er positivt påvirket af den laparoskopiske tilgang. Derfor vil disse specifikke resultater blive undersøgt:

1. estimeret blodtab
2. den samlede komplikationsrate
3. hospitalsopholdslængde

Sekundær:

1. for at bestemme, om laparoskopisk distal pancreatektomi er sikker hos patienter med pancreas adenocarcinom
2. at etablere et distalt pancreatektomiregister