Laparoskopisk versus åpen pankreatektomi

Åpen distal pankreatektomi med eller uten splenektomi har vært vanlig brukt for behandling av en rekke bukspyttkjertelsykdommer. Selv om mange generelle kirurgiske inngrep i økende grad har blitt utført laparoskopisk eller med laparoskopisk assistanse, var det ikke utført laparoskopisk bukspyttkjertelkirurgi inntil det nåværende tiåret. Kirurger ved Indiana University Hospital har trygt brukt laparoskopisk kirurgi på svært utvalgte pasienter med bukspyttkjertelsykdom siden 2003. Nylig ble resultatene av laparoskopisk distal pankreatektomi ved Indiana University i kombinasjon med flere andre institusjoner gjennomgått og presentert på American Surgical Association Meeting 2008. Disse dataene tyder på at laparoskopisk sammenlignet med åpen distal pankreatektomi kan være assosiert med lavere blodtap (357 vs. 588 cc, p<0,01), færre komplikasjoner (40 vs. 57 %, p<0,01) og kortere sykehusopphold (5,9) vs. 9,0 dager, p<0,01). Videre var den laparoskopiske tilnærmingen en uavhengig prediktor for kortere sykehusopphold. Hovedkritikken mot denne retrospektive studien og tilsvarende utformede studier er at det sannsynligvis er en seleksjonsskjevhet hos pasienter som gjennomgår laparoskopisk distal pankreatektomi, noe som kan forklare de tilsynelatende positive resultatene til fordel for laparoskopisk distal pankreatektomi. Med andre ord kan pasientfaktorer, ikke den operative tilnærmingen, være mer prediktive for utfallet.

Basert på disse dataene ser imidlertid laparoskopisk distal pankreatektomi ut til å være minst like sikker som åpen distal pankreatektomi. Foreløpig anses begge teknikker som "standarden for omsorg" ved Indiana University Hospital, så vel som flere andre institusjoner i USA med ekspertise innen laparoskopisk bukspyttkjertelkirurgi. For å avgjøre om laparoskopisk distal pankreatektomi virkelig er overlegen åpen distal pankreatektomi når det gjelder utfall, har vi foreslått å randomisere pasienter til laparoskopisk vs åpen distal pankreatektomi. I tillegg til randomiseringen vil pasientene bli preoperativt stratifisert etter om det foreligger en diagnose pankreasadenokarsinom, slik at utfall hos denne spesifikke pasientgruppen kan undersøkes. Pasienter med adenokarsinom vil randomiseres separat for å sikre like grupper i laparoskopiske og åpne distale pankreatektomigrupper for denne spesifikke diagnosen. Pasienter med nevroendokrine/øycelletumorer vil også randomiseres separat for å sikre like grupper i laparoskopiske og åpne distale pankreatektomigrupper for denne spesifikke diagnosen. Laparoskopisk distal pankreatektomi for adenokarsinom og nevroendokrine/øycelletumorer er uvanlig (f.eks. ble kun 9 adenokarsinomer de siste 5 årene utført laparoskopisk ved IE), og det er derfor klart fra begynnelsen at konklusjonene vil være begrensede om pasienter med disse diagnosene. Selv om dette sendes inn som en enkeltinstitusjonsstudie, vil det bli sterkt vurdert for multiinstitusjonell studiedesign i nær fremtid. Pasienter vil bli registrert på en intensjon-å-behandling måte. Pasienter som er randomisert til laparoskopisk distal pankreatektomi som krever konvertering til åpen pankreatektomi vil fortsatt inkluderes i den laparoskopiske gruppen i de samlede komparative analysene. Undergruppeanalyser vil imidlertid også bli utført unntatt denne overkrysningsgruppen.

Mål:

Primært: Det primære målet er å finne ut om laparoskopisk distal pankreatektomi er assosiert med forbedrede resultater sammenlignet med åpen distal pankreatektomi. Retrospektive data tyder på at blodtap, generell komplikasjonsrate og sykehusoppholdslengde påvirkes positivt av den laparoskopiske tilnærmingen. Derfor vil disse spesifikke resultatene bli undersøkt:

1. beregnet blodtap
2. samlet komplikasjonsrate
3. sykehusets liggetid

Sekundær:

1. for å avgjøre om laparoskopisk distal pankreatektomi er trygg hos pasienter med adenokarsinom i bukspyttkjertelen
2. å etablere et distalt pankreatektomiregister