Intrahepatální reinfuze CD133+ kmenových buněk u pacientů s cirhózou (Cirrhosis133)

NÁZEV: Studie fáze I intrahepatální reinfuze vysoce purifikovaných CD133+ kmenových buněk u pacientů s konečným stádiem onemocnění jater.

HLAVNÍ VYŠETŘOVATEL: Roberto M. Lemoli, MD SPOLUVYŠETŘOVATELÉ: Pietro Andreone, MD, Francesca Bonifazi, MD; Lucia Catani, BS; Antonia D'Errico, MD; Michelangelo Fiorentino, MD; MUDr Valeria Giudice; Annagiulia Gramenzi, MUDr. Elisabetta Loggi, BS; Stefania Lorenzini, MD; Francesco Losinno, MD; Maria Rosa Motta, BS; Simonetta Rizzi, BS; Cristina Rossi, MUDr.

STUDIJNÍ CENTRUM: Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, Policlinico S.Orsola-Malpighi, Bologna - Italia, Unità Operativa di Ematologia ve spolupráci s:

Operativa di Semeiotica Medica Unità Operativa di Anatomia a Istologia Patologická jednotka Operativa di Immunoematologia e Transfusionale Unità Operativa di Radiologia

KLINICKÁ FÁZE: Fáze I

CÍLE: Primární:

Posoudit bezpečnost intrahepatální reinfuze zvyšujícího se počtu autologních vysoce purifikovaných CD133+ kmenových buněk (SC) pacientům v konečném stádiu onemocnění jater. CD133+ SC budou předem odebrány a kryokonzervovány po mobilizaci faktorem stimulujícím kolonie granulocytů (G-CSF) a leukaferézou. Bezpečnost bude hodnocena jako výskyt nežádoucích účinků (stupňovaných podle WHO) a klinicky významné abnormální laboratorní hodnoty po reinfuzi SC.

Sekundární:

Posoudit proveditelnost imunomagnetické selekce autologních CD133+ buněk odebraných leukaferézou z periferní krve (PB) pacientů s konečným stádiem onemocnění jater, dříve mobilizovaných pomocí G-CSF.

Zhodnotit účinky intrahepatální reinfuze vysoce purifikovaných CD133+ buněk na reziduální jaterní funkci pacientů. Sledovány budou zejména následující hodnoty: syntéza proteinů (albumin), syntéza koagulačních faktorů (protrombinový čas, INR, fibrinogen, antitrombin III, tromboplastinový čas), bilirubinémie, proliferační aktivita, biosyntetická kapacita (cholesterol, pseudocholinesteráza) .

Zhodnotit účinky léčby na produkci vybraných cytokinů během podávání G-CSF a po intrahepatální reinfuzi vysoce purifikovaných CD133+ SC pacientům v konečném stádiu onemocnění jater.

STUDOVAT DESIGN:

Dvanáct pacientů bude zařazeno během 18-24 měsíců do fáze stanovení dávky. Studie byla navržena následovně: nejprve G-CSF (Lenograstim, Aventis Pharma nebo Filgrastim, Amgen) v dávce 7,5 ug/kg/b.i.d. budou podávány subkutánně (sc) ode dne 1 do dokončení odběru kmenových buněk z periferní krve (PBSC). Sklizeň PBSC pocházející z kostní dřeně (BM) začne v den + 4 pouze v případě, že koncentrace CD133+ buněk je > 8/ul a bude pokračovat až do odběru cílové buněčné dávky: 0,5 x 106 CD133+ buněk/kg pro první 2 kohorty pacientů; 1 x 106 CD133+ buněk/kg pro kohortu 3 a 2 x 106 CD133+ buněk/kg pro kohortu 4 (definice viz níže). PB mononukleární buňky získané mobilizovanou standardní objemovou leukaferézou budou inkubovány s Macs koloidními superparamagnetickými mikrokuličkami CD133 (Miltenyi Biotec, Bergisch Gladbach, Německo) a zařízení CliniMacs bude použito pro pozitivní selekci buněk CD133+ za podmínek správné výrobní praxe (GMP) ( viz přílohy). Kryokonzervace a skladování v kapalném dusíku bude probíhat podle standardních postupů (viz přílohy).

Nejméně 4 týdny po SC mobilizaci a odběru bude až 40 ml jednobuněčné suspenze vysoce purifikovaných autologních CD133+ buněk získaných po rychlém rozmrazení infundováno přes hepatickou arterii transfemorální nebo transbrachiální arteriografií. Doba infuze bude kratší než 15 ml/min, aby se zabránilo tvorbě trombů. Celý zákrok bude probíhat pod anesteziologickou kontrolou. Intrahepatální cesta podání je považována za nezbytnou, aby se zabránilo potenciálnímu masivnímu zachycení CD133+ buněk po konvenční intravenózní reinfuzi u pacientů s cirhózou. Do 24 hodin od výkonu bude provedena dopplerovská ultrasonografie kmene celiakie k vyloučení trombotických příhod mezenterického okrsku.

Podle modifikovaného Fibonacciho pravidla přírůstku budou vysoce purifikované G-CSF-mobilizované CD133+ buňky podávány pacientům počínaje 5x104/kg tělesné hmotnosti pacienta a zvýšeny každé 3 pacienty. Maximální infúzní dávka buněk bude 1x106/kg (viz níže). Lenograstim nebo Filgrastim v dávce 5 µg/kg/den budou podávány sc po dobu 3 dnů po reinfuzi SC (den 0 až den +2) pro jejich expanzi a pro indukci selektivní proliferační výhody reinfundovaných buněk in vivo.

POČET PACIENTŮ A ČASOVÝ RÁMEC: Dvanáct pacientů bude zařazeno do fáze určování dávky během 18-24 měsíců.

DIAGNOSTIKA A KRITÉRIA ZAŘAZENÍ: Podepsaný informovaný souhlas. Věk >18. Karnofského skóre > 70 % nebo WHO <1. Přiměřená funkce ledvin (sérový kreatinin < 2 mg/dl) a plic (Sat O2 > 96 %). Diagnóza pokročilého, konečného stádia jaterního onemocnění definovaného Mayovým modelem skóre konečného stádia jaterního onemocnění (MELD) mezi 17 a 25.

Do studie budou zařazeni pacienti s následující etiologií onemocnění jater: chronická virová hepatitida B, chronická virová hepatitida C, chronická virová hepatitida D, alkoholická cirhóza, primární sklerotizující cholangitida, primární biliární cirhóza, Wilsonova choroba, genetická hemochromatóza nebo přetížení železem cirhóza, cirhóza způsobená nealkoholickou steato-hepatitidou. Pacienti s alkoholickou jaterní cirhózou by měli ukončit aktivní konzumaci alkoholu, aby byli zařazeni do studie.

Způsobilost k ortotopické transplantaci jater (OLT) není kontraindikací pro vstup do klinické studie. Pacienti v čekací listině na transplantaci OLT nebudou staženi a budou transplantováni, jakmile bude k dispozici vhodný dárce. Jejich skóre MELD zůstane stejné jako předchozí infuze SC v případě zlepšení po experimentálním postupu.

Přítomnost symptomů souvisejících s cirhózou, jako je ascites, periferní edém, opakované krvácení do gastrointestinálního traktu, recidivující encefalopatie nepředstavují hlavní kontraindikace pro zařazení do studie. Pacienti mohou být považováni za vhodné, když jsou klinicky stabilní.

VYLUČOVACÍ KRITÉRIA: HIV pozitivita. Těhotné nebo kojící ženy. Současná nekontrolovaná infekce. Interkurentní poškození orgánů. Diagnóza hepatokarcinomu. Kompletní portální trombóza. Těžká porucha koagulační funkce (PT< 30 %, INR>2,5, trombocyty < 40x109/l), která by kontraindikovala arteriografii. Splenomegalie IV stupně.

Budd-Chiariho syndrom s trombózou sovrahepatálních žil a cirhózou neznámého původu nebude do studie zahrnut.