Reinfusão intra-hepática de células-tronco CD133+ em pacientes cirróticos (Cirrhosis133)

TÍTULO: Estudo de fase I da reinfusão intra-hepática de células-tronco CD133+ altamente purificadas em pacientes com doença hepática terminal.

INVESTIGADOR PRINCIPAL: Roberto M. Lemoli, MD CO-INVESTIGADORES: Pietro Andreone, MD, Francesca Bonifazi, MD; Lúcia Catani, BS; Antonia D'Errico, MD; Michelangelo Fiorentino, MD; Valeria Giudice, MD; Annagiulia Gramenzi, MD; Elisabetta Loggi, BS; Stefania Lorenzini, MD; Francesco Losinno, MD; Maria Rosa Motta, BS; Simonetta Rizzi, BS; Cristina Rossi, MD.

CENTRO DE ESTUDOS: Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, Policlinico S.Orsola-Malpighi, Bologna - Italia, Unità Operativa di Ematologia em colaboração com:

Unidade Operativa de Semeiotica Medica Unidade Operativa de Anatomia e Istologia Patologica Unidade Operativa de Imunoematologia e Trasfusional Unidade Operativa de Radiologia

FASE CLÍNICA: Fase I

OBJETIVO(S): Primário:

Avaliar a segurança da reinfusão intra-hepática de números crescentes de células-tronco CD133+ altamente purificadas autólogas para pacientes com doença hepática terminal. CD133+ SCs serão previamente coletadas e criopreservadas após mobilização com fator estimulante de colônia de granulócitos (G-CSF) e leucaférese. A segurança será avaliada como a incidência de evento adverso (classificado de acordo com a OMS) e valor laboratorial anormal clinicamente significativo após a reinfusão de SCs.

Secundário:

Avaliar a viabilidade da seleção imunomagnética de células CD133+ autólogas coletadas por leucaférese do sangue periférico (SP) de pacientes com doença hepática terminal, previamente mobilizadas com G-CSF.

Avaliar os efeitos da reinfusão intra-hepática de células CD133+ altamente purificadas na função hepática residual dos pacientes. Em particular, serão monitorados os seguintes valores: síntese de proteínas (albumina), síntese de fatores da coagulação (tempo de protrombina, INR, fibrinogênio, antitrombina III, tempo de tromboplastina), bilirrubinemia, atividade proliferativa, capacidade biossintética (colesterol, pseudocolinesterase) .

Avaliar os efeitos do tratamento na produção de citocinas selecionadas durante a administração de G-CSF e após a reinfusão intra-hepática de SCs CD133+ altamente purificadas em pacientes com doença hepática terminal.

DESIGN DE ESTUDO:

Doze pacientes serão inscritos dentro de 18 a 24 meses na fase de determinação da dose. O estudo foi desenhado da seguinte forma: inicialmente, G-CSF (Lenograstim, Aventis Pharma ou Filgrastim, Amgen) a 7,5µg/Kg/b.i.d. serão administrados por via subcutânea (sc) desde o dia 1 até a conclusão da coleta de células-tronco do sangue periférico (PBSC). A coleta de PBSC derivada de medula óssea (BM) começará no dia + 4 somente se a concentração de células CD133+ for > 8/uL e será continuada até a coleta da dose de célula alvo: 0,5 x 106 células CD133+/Kg para o primeiras 2 coortes de pacientes; 1 x 106 células CD133+/kg para a coorte 3 e 2 x 106 células CD133+/kg para a coorte 4 (ver definições abaixo). Células mononucleares PB obtidas a partir de leucaferese de volume padrão mobilizado serão incubadas com microesferas coloidais superparamagnéticas CD133 Macs (Miltenyi Biotec, Bergisch Gladbach, Alemanha) e o dispositivo CliniMacs será usado para a seleção positiva de células CD133+ sob condições de boas práticas de fabricação (GMP) ( ver anexos). A criopreservação e o armazenamento em nitrogênio líquido serão realizados de acordo com os procedimentos padrão (ver anexos).

Pelo menos 4 semanas após a mobilização e coleta SC, até 40 mL de suspensão de célula única de células CD133+ autólogas altamente purificadas, obtidas após descongelamento rápido, serão infundidas através da artéria hepática por arteriografia transfemoral ou transbraquial. O tempo de infusão será inferior a 15ml/min para evitar a formação de trombos. Todo o procedimento será realizado sob controle anestesiológico. A via de administração intra-hepática é considerada necessária para evitar o potencial aprisionamento massivo de células CD133+ no baço após a reinfusão intravenosa convencional em pacientes cirróticos. Dentro de 24 horas do procedimento, uma ultrassonografia doppler do tronco celíaco será realizada para excluir eventos trombóticos do distrito mesentérico.

De acordo com a regra de incremento de Fibonacci modificada, células CD133+ mobilizadas com G-CSF altamente purificadas serão administradas a pacientes a partir de 5x104/Kg de peso corporal do paciente e aumentadas a cada 3 pacientes. A dose máxima de célula infundida será 1x106/kg (ver abaixo). Lenograstim ou Filgrastim a 5µg/Kg/dia serão administrados sc por 3 dias após a reinfusão de SCs (dia 0 a dia +2) para sua expansão e para induzir uma vantagem proliferativa seletiva de células reinfundidas in vivo.

NÚMERO DE PACIENTES E PRAZO: Doze pacientes serão inscritos dentro de 18-24 meses na fase de determinação da dose.

DIAGNÓSTICO E CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: Termo de consentimento informado assinado. Idade >18. Escore de Karnofsky > 70% ou OMS <1. Função renal adequada (creatinina sérica < 2 mg/dl) e pulmonar (Sat O2 > 96%). Diagnóstico de doença hepática em estágio terminal avançado definido por uma pontuação do Modelo Mayo para Doença Hepática em Estágio Final (MELD) entre 17 e 25.

Pacientes com as seguintes etiologias de doença hepática serão incluídos no estudo: hepatite viral crônica B, hepatite viral crônica C, hepatite viral crônica D, cirrose alcoólica, colangite esclerosante primária, cirrose biliar primária, doença de Wilson, hemocromatose genética ou sobrecarga de ferro cirrose, cirrose devido a esteato-hepatite não alcoólica. Os pacientes com cirrose hepática alcoólica deveriam ter retirado o consumo ativo de álcool para serem incluídos no estudo.

A elegibilidade para transplante ortotópico de fígado (OLT) não é uma contra-indicação para entrar no estudo clínico. Os pacientes em lista de espera para transplante de OLT não serão retirados e serão transplantados assim que um doador adequado estiver disponível. Sua pontuação MELD permanecerá a infusão de SCs anterior registrada em caso de melhora após o procedimento experimental.

A presença de sintomas relacionados à cirrose, como ascite, edema periférico, sangramento recorrente do trato gastrointestinal, encefalopatia recorrente, não representa contra-indicações importantes para inclusão no estudo. Os pacientes podem ser considerados elegíveis quando clinicamente estáveis.

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: HIV positivo. Mulheres grávidas ou amamentando. Infecção atual descontrolada. Dano de órgão intercorrente. Diagnóstico de hepatocarcinoma. Trombose portal completa. Comprometimento grave da função coagulativa (PT< 30%, INR>2,5, Plaquetas < 40x109/L) que contra-indicaria a arteriografia. Esplenomegalia grau IV.

A síndrome de Budd-Chiari com trombose venosa sovra-hepática e cirrose de origem desconhecida não será incluída no estudo.