Studie bezpečné a nákladově efektivní metody k identifikaci pacientů s nízkým rizikem významné hypokalcémie po totální tyreoidektomii.

ÚVOD:

V posledních letech je celosvětový trend k radikálnějšímu a agresivnějšímu přístupu k operacím štítné žlázy (totální nebo subtotální tyreoidektomie proti semityreoidektomii), téměř bez ohledu na patologickou příčinu, a to i u benigních onemocnění. Je zde také vyvinuta vážná skepse, protože komplikace totální nebo subtotální tyreoidektomie nejsou vzácné ani nevýznamné. Komplikací tyreoidektomie je zejména paréza laryngeálního nervu (0,2 % oboustranná, jednostranná 3,7–3,9 %, 2 % přechodná, trvající 1 %), krvácení (1–2 %), infekce rány (0, 3–1,6 %) a hypokalcémie (permanentní hypokalcémie za více než 6 měsíců sledování 1,7–4,4 %, zatímco přechodná, zvládnutelná substitucí vit D a vápníku 8,3–9,9 %). Hypokalcémie po totální tyreoidektomii je nejen častější, ale má také nejvíce opožděný nástup po operaci (až o několik 24 hodin později) v souvislosti s krvácením a parézou laryngeálního nervu, což jsou bezprostřední pooperační komplikace. To je hlavní příčinou prodloužené hospitalizace a sledování pacientů po operaci, což souvisí se zvýšeným rizikem bakteriálních infekcí a zvýšenými náklady.9, 10 V posledních 15 letech bylo vynaloženo velké úsilí na zkrácení délky hospitalizace pacientů s cílem provést totální tyreoidektomii jako jednodenní chirurgii.6, 11 Tímto způsobem je velmi důležité predikovat, že u těchto pacientů bude pravděpodobnější pooperační hypokalcémie. Objevení se pooperační hypokalcémie spojené se specifickými onemocněními, jako je Gravesova choroba štítné žlázy, tyreotoxikóza a rakovina štítné žlázy 7.8, a operační technika (rozsah excize, typ ligace štítné tepny, počet příštítných tělísek rozpoznaných během operace, ale i těch, které byly autotransplantovány) 12. Kromě těchto faktorů je navíc velký význam přikládán metodám monitorování pacientů s cílem nalézt spolehlivé indikátory umožňující bezpečné propuštění z nemocnice po prvních 24 hodinách bez rizika hypokalcémie. Měření parathormonu (PTH) jak peroperačně, tak pooperačně (4 hodiny) je v současné literatuře žhavým tématem a slibuje přesné předpovědi 13, panují však neshody ohledně přesné doby příjmu vzorků a velké úvahy o zvýšených nákladech 14, 15 (v naší nemocnici ani není k dispozici). Starší, jednoduchá, rychlá a ekonomická metoda je měření hladin volného sérového vápníku 6,9. Navzdory tomu korelace mezi okamžitými pooperačními hladinami volného vápníku a pravděpodobností rozvoje hypokalcémie se v různých průzkumech liší, což vede k časnému propuštění pacientů přímo, když je volný vápník v normálním rozmezí, na některých odděleních, zatímco jiná dodržují přísná protokoly sledování pacientů po dobu dnů . Zdá se však, že kolísání hladin volného sérového vápníku mezi prvními 6 a 12 pooperačními hodinami, samotné nebo v kombinaci s měřením PTH, dává určité odpovědi a je předmětem velkého zájmu mezinárodní komunity.

V souladu se současnou literaturou je proto důležité vyvinout bezpečný a také cenově výhodný protokol monitorující pacienty po totální tyreoidektomii, který v kombinaci s predisponujícími rizikovými faktory hypokalcémie bude predikovat u pacientů s nízkým rizikem rozvoj hypokalcémie a umožnit bezpečné propuštění z nemocnice.

PRIMÁRNÍ CÍLE:

Cílem této perspektivní studie je korelovat variabilitu hladin volného sérového vápníku (Ca + +) a také hladin albuminu (ALB), fosforu (PO-3), hořčíku (Mg) a celkového albuminu (TPR). ), mezi dvěma měřeními 6 a 12 hodin po operaci, výskyt hypokalcémie u pacientů podstupujících totální tyreoidektomii z jakéhokoli důvodu. Cílem je vyvinout na základě kolísání hladin volného sérového vápníku bezpečnou metodu predikce a identifikace pacientů s nízkým rizikem rozvoje hypokalcémie, umožňující časné propuštění z nemocnice.

DRUHÉ CÍLE:

Korelace mezi rozvojem hypokalcémie u pacientů po totální tyreoidektomii s následujícími faktory:

• Rod,
• Stáří,

Intraoperační faktory:

• Intraoperační rozpoznání příštítných tělísek
• Možná autotransplantace příštítných tělísek
• Pomocí nůžek, ultrazvukové Ligasure srovnání s použitím ultrazvukových nůžek
• použijte ligaci Ultracision
• Použití hemostatika
• Objem ztráty krve;
• Objem a hmotnost; příprava

Pooperační faktory na základě histologicko-patologické zprávy:

- Základní patologie štítné žlázy

VÝBĚR / POČET PACIENTŮ:

Nejméně 80 pacientů s jakoukoli patologií štítné žlázy podstupujících totální tyreoidektomii bez ohledu na pohlaví, věk a medikaci předcházející jediné výjimce, pacientů léčených náhražkami vápníku a vitaminu D.

METODY (KLINICKO-LABORATORNÍ) Hypokalcémie je ve studii definována jako klinická hypokalcémie. Požadované příznaky hypokalcémie jsou regionální nebo periorální necitlivost a známky hypokalcémie: Trousseauův příznak (karpopodický spasmus) a Chvostekův příznak (křeče CN VII) a/nebo hladiny volného sérového vápníku pod 0,5 mg/dl nižší než je běžná cenová laboratoř (8,2-10,6 mg/dl).

Každý pacient zařazený do studie má k dispozici:

• Podrobná předoperační anamnéza a fyzikální vyšetření. Záznam; všechna předoperační vyšetření před zavedením klinického (U/S sken štítné žlázy, biopsie FNA)

• Přijímání laboratorních vyšetření

  • Předoperační
  • v 6., 12. a 24. pooperační hodině,
  • každých 24 hodin po prvních 24 hodinách, dokud pacient zůstává v klinickém stavu
  • nejméně 7 dní po propuštění z nemocnice

• Laboratorní kontrola zahrnuje

  1. předoperačně a 6 hodin po operaci:

     • Kompletní krevní obraz,
     • hladiny močoviny,
     • kreatinin,
     • sodík draselný,
     • glukóza, -
     • albumin,
     • celkové bílkoviny, -
     • transaminázy,
     • γ-GT,
     • celková a okamžitá cholerethrini,
     • alkalická fosfatáza,
     • laktátdehydrogenáza,
     • amyláza,
     • volný sérový vápník,
     • fosfor,
     • hořčík

  2. Ve všech ostatních měřeních:

     • Volný vápník v séru,
     • fosfor,
     • hořčík,
     • albumin a
     • hladiny celkového albuminu

• Informace o chirurgii, podrobné reference:

  1. Čas zahájení a dokončení operace
  2. Použití ligace, ultrazvukových nůžek Ligasure nebo Harmonic
  3. Rozpoznání intraoperačních příštítných tělísek, jejich počet a jejich případné autologní transplantace
  4. Hmotnost vzorku
  5. Ztráta krve (velká nebo malá)
  6. Použití hemostatik
  7. Využití neuromonitoringu
  8. Typ použitých antibiotik
  9. Technická rehabilitace kůže a použití kožního lepidla
  10. Instalace vakuové drenáže
• Podrobný seznam všech léků, které pacient během hospitalizace dostal
• Žádná intravenózní nebo perorální suplementace vápníkem nebo vitaminem D před dokončením 12 hodin po operaci s výjimkou klinického případu rozvoje významné hypokalcémie.

• Podrobné klinické vyšetření, včetně:

  1. Testování regionální necitlivosti
  2. Monitorováno na známky Chvostka a Trousseaua
  3. Podrobný rozbor histologicko-patologické zprávy s podrobným záznamem nálezů konečné patologie štítné žlázy.