Lo studio di un metodo sicuro ed economico per identificare i pazienti a basso rischio di ipocalcemia significativa dopo tiroidectomia totale.

INTRODUZIONE:

Negli ultimi anni si è assistito a una tendenza globale verso un approccio più radicale e aggressivo alla chirurgia tiroidea (tiroidectomia totale o subtotale contro semitiroidectomia), quasi a prescindere dalla causa patologica, anche per patologie benigne. Si è inoltre sviluppato un serio scetticismo in quanto le complicanze della tiroidectomia totale o subtotale non sono né rare né insignificanti. In particolare, complicanze della tiroidectomia sono la paresi del nervo laringeo (0,2% bilaterale, unilaterale 3,7-3,9%, 2% transitoria, duratura 1%), sanguinamento (1-2%), infezione della ferita (0, 3-1,6%) e ipocalcemia (ipocalcemia permanente in follow up oltre 6 mesi 1,7-4,4%, mentre transitoria, gestibile con vit D e sostituzione calcio 8,3-9,9%). L'ipocalcemia post tiroidectomia totale non solo è più frequente, ma ha anche l'insorgenza più ritardata dopo l'intervento chirurgico (fino a diverse 24 ore dopo) in relazione al sanguinamento e alla paresi del nervo laringeo, che sono complicazioni postoperatorie immediate. Questa è la causa principale dell'ospedalizzazione prolungata e del monitoraggio postoperatorio dei pazienti, che è legata all'aumento del rischio di infezioni batteriche e all'aumento dei costi.9, 10 Negli ultimi 15 anni sono stati compiuti grandi sforzi per ridurre la durata della degenza ospedaliera dei pazienti al fine di eseguire la tiroidectomia totale come chirurgia di un giorno.6, 11 In questo modo è di grande importanza la previsione di quei pazienti che hanno maggiori probabilità di andare incontro a ipocalcemia post-operatoria. La comparsa di ipocalcemia postoperatoria associata a patologie specifiche come la malattia tiroidea di Graves, la tireotossicosi e il cancro tiroideo 7.8, e la tecnica chirurgica (l'entità dell'escissione, il tipo di legatura dell'arteria tiroidea, il numero di paratiroidi riconosciute intraoperatorie ma anche quelle autotrapiantate) 12. Inoltre, al di là di questi fattori, grande importanza viene data alle modalità di monitoraggio dei pazienti per trovare indicatori affidabili per consentire la dimissione sicura dall'ospedale dopo le prime 24 ore senza rischio di ipocalcemia. La misurazione dell'ormone paratiroideo (PTH) sia intraoperatorio che postoperatorio (4 ore) è un tema caldo nella letteratura contemporanea e promette previsioni accurate 13, ma c'è disaccordo sull'ora esatta di ricezione dei campioni e grande considerazione sull'aumento del costo 14, 15 (presso il nostro ospedale non è nemmeno reperibile). Un metodo più antico, semplice, rapido ed economico consiste nel misurare i livelli di calcio sierico libero 6,9. Nonostante la correlazione dei livelli post-operatori immediati di calcio libero, con la probabilità di sviluppare ipocalcemia presenti variazioni nelle diverse indagini, con conseguente rilascio anticipato dei pazienti direttamente quando il calcio libero è nel range di normalità, da parte di alcuni reparti, mentre altri seguono rigorosi protocolli di monitoraggio dei pazienti per giorni . Tuttavia, la variazione dei livelli di calcio sierico libero tra le prime 6 e 12 ore postoperatorie da sola o in combinazione con la misurazione del PTH sembra dare alcune risposte ed è oggetto di grande considerazione nella comunità internazionale.

Pertanto, in linea con la letteratura attuale, è importante sviluppare un protocollo di monitoraggio sicuro e anche economico dei pazienti dopo tiroidectomia totale, che, in combinazione con i fattori di rischio predisponenti all'ipocalcemia, preveda pazienti a basso rischio per lo sviluppo di ipocalcemia e consentire il rilascio sicuro dall'ospedale.

OBIETTIVI PRIMARI:

L'obiettivo di questo studio prospettico è quello di correlare la variabilità dei livelli di calcio sierico libero (Ca + +), e anche i livelli di albumina (ALB), fosforo (PO-3), magnesio (Mg) e albumina totale (TPR ), tra due misurazioni su 6 e 12 ore dopo l'intervento, l'incidenza di ipocalcemia in pazienti sottoposti a tiroidectomia totale per qualsiasi motivo. L'obiettivo è quello di sviluppare sulla base della variazione dei livelli di calcio sierico libero, un metodo sicuro di previsione e identificazione di pazienti a basso rischio di sviluppare ipocalcemia che fornisca una dimissione anticipata dall'ospedale.

OBIETTIVI SECONDARI:

La correlazione tra lo sviluppo di ipocalcemia nei pazienti dopo tiroidectomia totale con i seguenti fattori:

• Genere,
• Età,

Fattori intraoperatori:

• Riconoscimento intraoperatorio delle ghiandole paratiroidi
• Possibile autotrapianto delle ghiandole paratiroidi
• Utilizzando le forbici, Ligasure ad ultrasuoni rispetto all'utilizzo di forbici ad ultrasuoni
• utilizzare la legatura ultracisionale
• Uso di emostatico
• Volume di perdita di sangue;
• Volume e peso; preparazione

Fattori postoperatori basati sul referto istologico-patologico:

-Patologia tiroidea sottostante

SCELTA/NUMERO DI PAZIENTI:

Almeno 80 pazienti con qualsiasi patologia tiroidea sottoposti a tiroidectomia totale indipendentemente da sesso, età e farmaci precedenti l'unica eccezione, pazienti trattati con sostituti del calcio e della vitamina D.

METODI (CLINICO-LABORATORIO) L'ipocalcemia è definita nello studio come ipocalcemia clinica. Sintomi richiesti di ipocalcemia sono intorpidimento regionale o periorale e segni di ipocalcemia: segno di Trousseau (spasmo karpopodico) e segno di Chvostek (spasmo CN VII) e/o livelli di calcio sierico libero inferiori a 0,5 mg/dl inferiori al normale prezzo di laboratorio (8,2-10,6 mg/dl).

Ad ogni paziente incluso nello studio viene fornito:

• Anamnesi preoperatoria dettagliata ed esame obiettivo. Registrazione; tutti gli esami preoperatori prima dell'introduzione della clinica (scansione U/S tiroidea, biopsia FNA)

• Ricevere esami di laboratorio

  • Preoperatorio
  • alla 6a, 12a e 24a ora postoperatoria,
  • ogni 24 ore dopo le prime 24 ore finché un paziente rimane in clinica
  • almeno 7 giorni dopo la dimissione dall'ospedale

• Il controllo di laboratorio, include

  1. prima dell'intervento e 6 ore dopo l'intervento:

     • Emocromo completo,
     • livelli di urea,
     • creatinina,
     • potassio di sodio,
     • glucosio, -
     • albumina,
     • proteine ​​totali, -
     • transaminasi,
     • g-GT,
     • coleretrine totali e immediate,
     • fosfatasi alcalina,
     • lattato deidrogenasi,
     • amilasi,
     • calcio sierico libero,
     • fosforo,
     • magnesio

  2. In tutte le altre misure:

     • Calcio sierico libero,
     • fosforo,
     • magnesio,
     • albumina e
     • livelli totali di albumina

• Informazioni sulla chirurgia, riferimenti dettagliati di:

  1. Il momento dell'inizio e del completamento dell'intervento chirurgico
  2. L'uso di legatura, forbici ultrasoniche Ligasure o Harmonic
  3. Il riconoscimento delle ghiandole paratiroidi intraoperatorie, il loro numero ed i loro potenziali trapianti autologhi
  4. Il peso del campione
  5. La perdita di sangue (grande o piccola)
  6. L'uso di emostatici
  7. L'uso del neuromonitoraggio
  8. Il tipo di antibiotici utilizzati
  9. La riabilitazione tecnica della pelle e l'uso della colla cutanea
  10. L'installazione del drenaggio del vuoto
• Elenco dettagliato di tutti i farmaci ricevuti dal paziente durante il ricovero
• Nessuna supplementazione di calcio o vitamina D per via endovenosa o orale prima del completamento di 12 ore dopo l'intervento, ad eccezione del caso clinico di sviluppo di ipocalcemia significativa.

• Esame clinico dettagliato, tra cui:

  1. Test per intorpidimento regionale
  2. Monitorato per segni di Chvostek e Trousseau
  3. Analisi dettagliata del referto istopatologico con scheda dettagliata dei rilievi della patologia definitiva della tiroide.