Badanie bezpiecznej i opłacalnej metody identyfikacji pacjentów z niskim ryzykiem znacznej hipokalcemii po całkowitej tyreoidektomii.

PRZEDSTAWIENIE SIĘ:

W ostatnich latach obserwuje się światowy trend w kierunku bardziej radykalnego i agresywnego podejścia do operacji tarczycy (całkowite lub subtotalne wycięcie tarczycy zamiast semityreoeidektomii), niemal niezależnie od przyczyny patologicznej, nawet w przypadku chorób łagodnych. Rozwija się również poważny sceptycyzm, gdyż powikłania całkowitej lub częściowej tyreoidektomii nie są ani rzadkie, ani nieistotne. W szczególności powikłaniem usunięcia tarczycy jest niedowład nerwu krtaniowego (0,2% obustronny, jednostronny 3,7-3,9%, 2% przemijający, utrzymujący się 1%), krwawienie (1-2%), zakażenie rany (0, 3-1,6%) i hipokalcemii (utrwalona hipokalcemia w obserwacji powyżej 6 miesięcy 1,7-4,4%, przejściowa, możliwa do opanowania przy podawaniu wit. D i wapnia 8,3-9,9%). Hipokalcemia po całkowitym wycięciu tarczycy jest nie tylko częstsza, ale i najbardziej opóźniona po operacji (do kilku 24 godzin) w stosunku do krwawienia i niedowładu nerwu krtaniowego, który jest bezpośrednim powikłaniem pooperacyjnym. Jest to główna przyczyna przedłużającej się hospitalizacji i monitorowania pacjentów po operacji, co wiąże się ze zwiększonym ryzykiem infekcji bakteryjnych i zwiększonymi kosztami.9,10 W ciągu ostatnich 15 lat podjęto wiele wysiłków w celu skrócenia czasu pobytu pacjentów w szpitalu w celu wykonać całkowitą tyreoidektomię jako operację jednego dnia.6, 11 W związku z tym ogromne znaczenie ma przewidywanie, u których pacjentów istnieje większe prawdopodobieństwo wystąpienia hipokalcemii pooperacyjnej. Występowanie hipokalcemii pooperacyjnej związanej z określonymi chorobami, takimi jak choroba Gravesa-Basedowa, tyreotoksykoza i rak tarczycy 7,8 oraz technika operacyjna (zakres wycięcia, rodzaj podwiązania tętnicy tarczycowej, liczba przytarczyc rozpoznanych śródoperacyjnie, ale także autotransplantowanych) 12. Ponadto, poza tymi czynnikami, dużą wagę przywiązuje się do metod monitorowania pacjentów w celu znalezienia wiarygodnych wskaźników umożliwiających bezpieczne wypisanie ze szpitala po pierwszych 24 godzinach bez ryzyka wystąpienia hipokalcemii. Pomiar parathormonu (PTH) zarówno śródoperacyjny, jak i pooperacyjny (4 godziny) jest gorącym tematem we współczesnej literaturze i obiecuje trafne przewidywania 13, ale nie ma zgody co do dokładnego czasu otrzymania próbek i wiele uwagi poświęca się zwiększonemu kosztowi 14, 15 (u nas w szpitalu nawet nie ma). Starszą, prostą, szybką i ekonomiczną metodą jest pomiar poziomu wolnego wapnia w surowicy 6,9. Mimo to korelacja bezpośrednio pooperacyjnego poziomu wolnego wapnia z prawdopodobieństwem wystąpienia hipokalcemii jest zróżnicowana w różnych badaniach, co skutkuje wczesnym wypisywaniem pacjentów bezpośrednio, gdy wolny wapń jest w normie, przez niektóre oddziały, podczas gdy inne ściśle przestrzegają protokoły monitorowania pacjentów przez kilka dni. Wydaje się jednak, że różnice w stężeniu wolnego wapnia w surowicy między pierwszymi 6 a 12 godzinami po operacji, same lub w połączeniu z pomiarem PTH, dają pewne odpowiedzi i są szeroko rozważane w społeczności międzynarodowej.

Dlatego ważne jest, zgodnie z aktualnym piśmiennictwem, opracowanie bezpiecznego, a zarazem efektywnego kosztowo protokołu monitorowania pacjentów po całkowitym usunięciu tarczycy, który w połączeniu z czynnikami predysponującymi do wystąpienia hipokalcemii pozwoli przewidzieć u pacjentów niskiego ryzyka rozwój hipokalcemii i umożliwić bezpieczne zwolnienie ze szpitala.

CELE NAJWAŻNIEJSZE:

Celem tego badania perspektywicznego jest skorelowanie zmienności poziomów wolnego wapnia w surowicy (Ca++), a także albumin (ALB), fosforu (PO-3), magnezu (Mg) i albumin całkowitych (TPR ), między dwoma pomiarami w 6 i 12 godzinie po operacji, częstość występowania hipokalcemii u pacjentów poddawanych całkowitemu wycięciu tarczycy z jakiegokolwiek powodu. Celem jest opracowanie, na podstawie zmienności poziomów wolnego wapnia w surowicy, bezpiecznej metody przewidywania i identyfikacji pacjentów niskiego ryzyka wystąpienia hipokalcemii, umożliwiającej wczesne wypisanie ze szpitala.

CELE DODATKOWE:

Korelacja rozwoju hipokalcemii u pacjentów po całkowitym usunięciu tarczycy z następującymi czynnikami:

• Płeć,
• Wiek,

Czynniki śródoperacyjne:

• Śródoperacyjne rozpoznanie przytarczyc
• Możliwa autotransplantacja przytarczyc
• Używanie nożyczek, ultradźwiękowe Ligasure w porównaniu z użyciem nożyczek ultradźwiękowych
• użyj ligacji Ultracision
• Stosowanie środków hemostatycznych
• Objętość utraty krwi;
• Objętość i waga; przygotowanie

Czynniki pooperacyjne na podstawie raportu histopatologicznego:

- Patologia podstawowa tarczycy

WYBÓR / LICZBA PACJENTÓW:

Co najmniej 80 pacjentów z jakąkolwiek patologią tarczycy poddanych całkowitej tyreoidektomii bez względu na płeć, wiek i przyjmowane leki z wyjątkiem jednego, pacjentów leczonych substytutami wapnia i witaminy D.

METODY (KLINICZNO-LABORATORYJNE) Hipokalcemia jest zdefiniowana w badaniu jako kliniczna hipokalcemia. Wymaganymi objawami hipokalcemii są drętwienie regionalne lub okołoustne oraz objawy hipokalcemii: objaw Trousseau (skurcz karpopodiczny) i objaw Chvostka (skurcz CN VII) i/lub poziom wolnego wapnia w surowicy poniżej 0,5 mg/dl niższy niż normalna cena laboratoryjna (8,2-10,6 mg/dl).

Każdemu pacjentowi objętemu badaniem zapewniamy:

• Szczegółowy wywiad przedoperacyjny i badanie przedmiotowe. Nagranie; wszystkie badania przedoperacyjne przed wprowadzeniem klinicznym (scyntygrafia tarczycy U/S, biopsja FNA)

• Odbiór badań laboratoryjnych

  • Przedoperacyjne
  • w 6, 12 i 24 godzinie pooperacyjnej,
  • co 24 godziny po pierwszych 24 godzinach, o ile pacjent pozostaje w klinice
  • co najmniej 7 dni po wypisie ze szpitala

• Kontrola laboratoryjna obejmuje

  1. przed operacją i 6 godzin po operacji:

     • Pełna morfologia krwi,
     • poziom mocznika,
     • kreatynina,
     • sód potas,
     • glukoza, -
     • albumina,
     • totalna proteina, -
     • transaminazy,
     • γ-GT,
     • choleretryna całkowita i natychmiastowa,
     • fosfatazy alkalicznej,
     • dehydrogenaza mleczanowa,
     • amylasa,
     • wolny wapń w surowicy,
     • fosfor,
     • magnez

  2. Ιn wszystkie inne pomiary:

     • Wolny wapń w surowicy,
     • fosfor,
     • magnez,
     • albumina i
     • całkowity poziom albumin

• Informacje o chirurgii, szczegółowe referencje:

  1. Czas rozpoczęcia i zakończenia operacji
  2. Zastosowanie ligatury, nożyczek ultradźwiękowych Ligasure lub Harmonic
  3. Rozpoznanie śródoperacyjnych przytarczyc, ich liczby i potencjalnych autologicznych przeszczepów
  4. Masa próbki
  5. Utrata krwi (duża lub mała)
  6. Stosowanie środków hemostatycznych
  7. Zastosowanie neuromonitoringu
  8. Rodzaj zastosowanych antybiotyków
  9. Rehabilitacja techniczna skóry i stosowanie kleju skórnego
  10. Instalacja odwodnienia podciśnieniowego
• Szczegółowy wykaz wszystkich leków przyjmowanych przez pacjenta w trakcie hospitalizacji
• Brak dożylnej lub doustnej suplementacji wapnia lub witaminy D przed upływem 12 godzin po operacji, z wyjątkiem klinicznego przypadku rozwoju znacznej hipokalcemii.

• Szczegółowe badanie kliniczne, w tym:

  1. Badanie regionalnego drętwienia
  2. Monitorowane pod kątem oznak Chvostek i Trousseau
  3. Szczegółowa analiza raportu histologiczno-patologicznego ze szczegółowym zapisem ustaleń ostatecznej patologii tarczycy.