Zlepšení výsledků operace bypassu srdce pomocí nových přístupů k chirurgii a léčbě (SUPERIORSVG)

Pozadí: Štěpy saphenózní žíly (SVG) zůstávají nejrozšířenějším konduitem pro CABG. Současná míra průchodnosti jeden rok po CABG však zůstává nízká, navzdory optimální lékařské terapii. Nedávné studie (PREVENT IV) ukazují, že až 45 % všech pacientů má jeden nebo více SVG okludovaných při angiografii jeden rok po CABG; až 25 % všech SVG je okludováno jeden rok po angiografii CABG. Kromě toho měli pacienti s alespoň jedním okludovaným SVG dvojnásobný výskyt perioperačního IM a třináctinásobný složený cílový ukazatel smrti, pozdního IM nebo opakované revaskularizace po 12-18 měsících.

Navrhovaná studie SUPERIOR SVG je prospektivní, mezinárodní, multicentrická randomizovaná kontrolovaná klinická studie (RCT). Využívá faktoriální design k objasnění výhod dvou intervencí, jedné chirurgické a druhé farmakologické, ke zlepšení průchodnosti štěpu safény po bypassu koronární artérie (CABG):

Chirurgické rameno: Vede nová atraumatická („no touch“) technika odběru štěpu safény (SVG) ke zlepšení angiografické průchodnosti a klinických výsledků po 1 roce ve srovnání s konvenčními technikami odběru SVG u pacientů podstupujících CABG.

Odůvodnění: Švédské kardiochirurgické centrum publikovalo četné studie prokazující, že odběr SVG s polštářkem okolního tuku a bez distenze žilního štěpu, technika „no touch“, zlepšila zástupné markery zachování žíly v operačních vzorcích. Průchodnost štěpu byla lepší v jedné malé RCT (8,5 roku průchodnost: „bez dotyku“ 90 % vs. konvenční 76 %, p=0,01, upravená NEBO 3,7, 95% CI 1,4–9,6, p=0,007).

Farmakologická větev: Vede perorální suplementace N-3 polynenasycenými mastnými kyselinami (rybí tuk) ke zlepšení angiografické průchodnosti a klinickým výsledkům po 1 roce ve srovnání s placebem u pacientů podstupujících CABG.

Odůvodnění: Studie in vivo ukázaly, že hladiny N-3 polynenasycených mastných kyselin (PUFA; rybí oleje) nepřímo korelují s rizikem koronárního onemocnění. Několik velkých RCT (celkem více než 40 000 pacientů) provedených v různých kardiovaskulárních populacích prokázalo mírný přínos pro mortalitu. Jedna RCT z 90. let zjistila, že průchodnost SVG byla zvýšena rybím olejem.

Metody: Každý pacient bude randomizován do SVG odebraného konvenčním způsobem (otevřený nebo endoskopický) nebo pomocí techniky „no touch“ (jednoslepé). Farmakologická větev faktoriálního designu bude mít pacienty také randomizované na rybí olej nebo placebo (dvojitě zaslepené), počínaje před operací a pokračovat po dobu 1 roku. Primární výsledky (chirurgické rameno: podíl SVG štěpů ve studii okludované; Farmakologické rameno: podíl pacientů s ≥1 okludovaným štěpem) po 1 roce CT angiografie (okno 9-15 měsíců) budou porovnány mezi léčebnou a kontrolní skupinou. Sekundární cílové parametry zahrnují incidenci 50-99% stenózy SVG ve studii po 1 roce, nežádoucí příhody a perioperační a 1 rok klinické příhody (úmrtnost, nefatální IM, opakovaná revaskularizace).

Velikost vzorku 615 pacientů/rameno poskytne adekvátní statistickou sílu (chirurgické rameno, primární výsledek: studie okluze SVG štěpu, četnost kontrolních příhod = 20 %, četnost příhod bez dotyku = 14 %, RRR = 0,30, β = 0,2; farmakologické Rameno, primární výsledek: pacienti s alespoň 1 okluzí štěpu, četnost kontrolních příhod = 30 %, četnost příhod rybího tuku 22,5 %, RRR = 0,25, β= 0,15). Celková velikost vzorku se zvýšila o 25 % na 1550 pacientů, protože přibližně 20 % přijatých pacientů v angiografických studiích nepodstoupilo následnou angiografii. Pacienti do studie budou zařazováni po dobu 39 měsíců v 50 centrech. Pilotní financování bylo zajištěno z CIHR-CANNeCTIN pro posouzení proveditelnosti u 50 pacientů z 15 pracovišť. Po dokončení 50 % CT angiogramů bude provedena jediná prozatímní analýza, p<0,001.