Forbedre resultatene av hjertebypass-kirurgi ved å bruke nye tilnærminger til kirurgi og medisinering (SUPERIORSVG)

Bakgrunn: Saphenous venegrafts (SVG) er fortsatt den mest brukte kanalen for CABG. Imidlertid forblir samtidige åpenhetsrater ved ett år etter CABG dårlige, til tross for optimal medisinsk behandling. Nylige studier (PREVENT IV) viser at opptil 45 % av alle pasienter har en eller flere SVG okkludert ved angiografi ett år etter CABG; opptil 25 % av alle SVG er okkludert ved ett år post-CABG angiografi. Videre hadde pasienter med minst én SVG okkludert dobbelt så høy forekomst av perioperativt hjerteinfarkt, og tretten ganger det sammensatte endepunktet for død, sen hjerteinfarkt eller gjentatt revaskularisering etter 12-18 måneder.

Den foreslåtte SUPERIOR SVG-studien er en prospektiv, internasjonal, multisenter randomisert kontrollert klinisk studie (RCT). Den bruker en faktoriell design for å belyse fordelene med to intervensjoner, den ene kirurgisk og den andre farmakologisk, for å forbedre åpenheten av saphenøs venetransplantasjon etter koronar bypass-operasjon (CABG):

Kirurgisk arm: Gir en ny atraumatisk ("no touch") teknikk for pedikulert saphenous vene graft (SVG) høsting forbedret angiografisk åpenhet og kliniske resultater etter 1 år, sammenlignet med konvensjonelle SVG-høsteteknikker, hos pasienter som gjennomgår CABG.

Begrunnelse: Et svensk hjertekirurgisk senter har publisert en rekke studier som viser at høsting av SVG med en pute av omgivende fett og uten venetransplantatutvidelse, "no touch"-teknikk, forbedret surrogatmarkører for venekonservering i operative prøver. Transplantatåpenhet var overlegen i en enkelt liten RCT (8,5 års åpenhet: "ingen berøring" 90 % vs. konvensjonell 76 %, p=0,01, justert OR 3,7, 95 % KI 1,4-9,6, p=0,007).

Farmakologisk arm: Gir oralt tilskudd av N-3 flerumettet fettsyre (fiskeolje) forbedret angiografisk åpenhet og kliniske resultater etter 1 år, sammenlignet med placebo, hos pasienter som gjennomgår CABG.

Begrunnelse: In vivo-studier viste at nivåer av N-3 flerumettede fettsyrer (PUFA; fiskeoljer) korrelerer omvendt med risikoen for koronarsykdom. Flere store RCT-er (mer enn 40 000 pasienter til sammen) utført i forskjellige kardiovaskulære populasjoner har vist moderate fordeler ved dødelighet. En enkelt RCT fra 90-tallet fant at SVG-patensen ble forbedret med fiskeoljer.

Metoder: Hver pasient vil bli randomisert til en SVG høstet på konvensjonell måte (åpen eller endoskopisk) eller ved bruk av "no touch"-teknikken (enkeltblindet). Den farmakologiske delen av det faktorielle designet vil ha pasienter randomisert til fiskeolje eller placebo (dobbeltblind) som starter før operasjonen og fortsetter i 1 år. De primære resultatene (kirurgisk arm: andel av studie SVG-transplantater okkludert; farmakologisk arm: andel pasienter med ≥1 transplantat okkludert) ved 1 års CT-angiografi (vindu 9-15 måneder) vil bli sammenlignet mellom behandlings- og kontrollgruppen. Sekundære endepunkter inkluderer forekomst av 50-99 % studie SVG stenose etter 1 år, uønskede hendelser og perioperative og 1 års kliniske hendelser (mortalitet, ikke-dødelig MI, gjentatt revaskularisering).

En prøvestørrelse på 615 pasienter/arm vil gi tilstrekkelig statistisk kraft (kirurgisk arm, primært utfall: studie SVG graft okklusjon, kontroll hendelsesrate = 20 %, no-touch hendelsesrate = 14 %, RRR = 0,30, β = 0,2; farmakologisk Arm, Primært utfall: pasienter med minst 1 graftokklusjon, kontrollhendelsesrate = 30 %, fiskeoljehendelsesrate 22,5 %, RRR = 0,25, β= 0,15). Den totale prøvestørrelsen er økt med 25 % til 1550 pasienter ettersom omtrent 20 % av rekrutterte pasienter i angiografiske studier ikke klarer å gjennomgå oppfølgingangiografi. Studiepasienter vil bli registrert over 39 måneder ved 50 sentre. Pilotfinansiering er sikret fra CIHR-CANNeCTIN for å vurdere gjennomførbarhet hos 50 pasienter fra 15 steder. En enkelt interimsanalyse vil bli utført etter fullføring av 50 % av CT-angiogrammene, p<0,001.