Mejora de los resultados de la cirugía de derivación cardíaca utilizando nuevos enfoques para la cirugía y la medicación (SUPERIORSVG)

Antecedentes: los injertos de vena safena (SVG) siguen siendo el conducto más utilizado para CABG. Sin embargo, las tasas de permeabilidad contemporáneas un año después de la CABG siguen siendo bajas, a pesar de la terapia médica óptima. Ensayos recientes (PREVENT IV) demuestran que hasta el 45 % de todos los pacientes tienen uno o más SVG ocluidos en la angiografía un año después de la CABG; hasta el 25% de todos los SVG están ocluidos un año después de la angiografía CABG. Además, los pacientes con al menos un SVG ocluido tenían el doble de incidencia de IM perioperatorio y trece veces el criterio de valoración compuesto de muerte, IM tardío o revascularización repetida a los 12-18 meses.

El ensayo SUPERIOR SVG propuesto es un ensayo clínico controlado aleatorizado (ECA) prospectivo, internacional y multicéntrico. Utiliza un diseño factorial para dilucidar los beneficios de dos intervenciones, una quirúrgica y otra farmacológica, para mejorar la permeabilidad del injerto de vena safena después de una cirugía de injerto de bypass de arteria coronaria (CABG):

Brazo quirúrgico: ¿Una nueva técnica atraumática ("sin contacto") de extracción de injerto de vena safena pediculada (SVG) da como resultado una mejor permeabilidad angiográfica y resultados clínicos al cabo de 1 año, en comparación con las técnicas de extracción de SVG convencionales, en pacientes sometidos a CABG?

Justificación: un centro de cirugía cardíaca sueco ha publicado numerosos estudios que demuestran que la extracción del SVG con un colchón de grasa circundante y sin distensión del injerto de vena, técnica "sin contacto", mejoró los marcadores sustitutos de la conservación de la vena en las muestras quirúrgicas. La permeabilidad del injerto fue superior en un solo ECA pequeño (permanencia de 8,5 años: "sin contacto" 90 % frente a convencional 76 %, p = 0,01, OR ajustado 3,7, IC del 95 % 1,4-9,6, p=0,007).

Grupo farmacológico: ¿La suplementación oral con ácidos grasos poliinsaturados N-3 (aceite de pescado) mejora la permeabilidad angiográfica y los resultados clínicos al cabo de 1 año, en comparación con el placebo, en pacientes sometidos a CABG?

Justificación: Los estudios in vivo mostraron que los niveles de ácidos grasos poliinsaturados N-3 (PUFA; aceites de pescado) se correlacionan inversamente con el riesgo de enfermedad coronaria. Varios ECA grandes (más de 40 000 pacientes en total) realizados en diversas poblaciones cardiovasculares han demostrado beneficios moderados en la mortalidad. Un solo RCT de los años 90 encontró que la permeabilidad de SVG mejoró con los aceites de pescado.

Métodos: Cada paciente será aleatorizado a un SVG recolectado de forma convencional (abierta o endoscópica) o utilizando la técnica "sin contacto" (simple ciego). El brazo farmacológico del diseño factorial tendrá pacientes también asignados aleatoriamente a aceite de pescado o placebo (doble ciego) comenzando antes de la cirugía y continuando durante 1 año. Los resultados primarios (Brazo quirúrgico: proporción de injertos SVG del estudio ocluidos; Brazo farmacológico: proporción de pacientes con ≥1 injerto ocluido) a 1 año de angiografía por TC (ventana de 9 a 15 meses) se compararán entre los grupos de tratamiento y control. Los criterios de valoración secundarios incluyen la incidencia del 50-99 % de la estenosis del SVG del estudio al cabo de 1 año, los eventos adversos y los eventos clínicos perioperatorios y al año (mortalidad, infarto de miocardio no mortal, revascularización repetida).

Un tamaño de muestra de 615 pacientes/brazo proporcionará el poder estadístico adecuado (Brazo quirúrgico, resultado primario: oclusión del injerto SVG del estudio, tasa de eventos de control = 20 %, tasa de eventos sin contacto = 14 %, RRR = 0,30, β = 0,2; Brazo, resultado primario: pacientes con al menos 1 oclusión del injerto, tasa de eventos de control = 30 %, tasa de eventos de aceites de pescado 22,5 %, RRR = 0,25, β = 0,15). El tamaño total de la muestra aumentó un 25 % a 1550 pacientes, ya que aproximadamente el 20 % de los pacientes reclutados en ensayos angiográficos no se sometieron a una angiografía de seguimiento. Los pacientes del estudio se inscribirán durante 39 meses en 50 centros. Se obtuvo financiación piloto de CIHR-CANNeCTIN para evaluar la viabilidad en 50 pacientes de 15 sitios. Se realizará un único análisis intermedio después de completar el 50 % de los angiogramas por TC, p<0,001.