Verbesserung der Ergebnisse von Herz-Bypass-Operationen durch neue chirurgische und medikamentöse Ansätze (SUPERIORSVG)

Hintergrund: Saphenous Vene Grafts (SVG) bleiben die am weitesten verbreitete Conduit für CABG. Die aktuellen Offenheitsraten nach einem Jahr nach CABG bleiben jedoch trotz optimaler medizinischer Therapie schlecht. Jüngste Studien (PREVENT IV) zeigen, dass ein Jahr nach der CABG bei bis zu 45 % aller Patienten ein oder mehrere SVG bei der Angiographie verschlossen sind; Bis zu 25 % aller SVG sind ein Jahr nach der CABG-Angiographie verschlossen. Darüber hinaus hatten Patienten mit mindestens einem verschlossenen SVG die doppelte Inzidenz eines perioperativen Herzinfarkts und den dreizehnfachen kombinierten Endpunkt aus Tod, spätem Herzinfarkt oder wiederholter Revaskularisierung nach 12 bis 18 Monaten.

Die vorgeschlagene SUPERIOR-SVG-Studie ist eine prospektive, internationale, multizentrische, randomisierte, kontrollierte klinische Studie (RCT). Es verwendet ein faktorielles Design, um die Vorteile von zwei Interventionen, einer chirurgischen und der anderen pharmakologischen, zu verdeutlichen, um die Durchgängigkeit von Vena saphena-Transplantaten nach einer Koronararterien-Bypass-Operation (CABG) zu verbessern:

Chirurgischer Arm: Führt eine neuartige atraumatische ("no touch") Technik der Entnahme von gestielten Saphenusvenentransplantaten (SVG) zu einer verbesserten angiographischen Durchgängigkeit und zu verbesserten klinischen Ergebnissen nach 1 Jahr im Vergleich zu herkömmlichen SVG-Entnahmetechniken bei Patienten, die sich einer CABG unterziehen.

Begründung: Ein schwedisches Zentrum für Herzchirurgie hat zahlreiche Studien veröffentlicht, die zeigen, dass die Entnahme des SVG mit einem Kissen aus umgebendem Fett und ohne Ausdehnung des Venentransplantats, „No Touch“-Technik, verbesserte Surrogatmarker für die Venenerhaltung in Operationsproben. Die Durchgängigkeit des Transplantats war in einer einzelnen kleinen RCT überlegen (8,5 Jahre Durchgängigkeit: „keine Berührung“ 90 % gegenüber konventionellen 76 %, p=0,01, adjustiertes OR 3,7, 95 % KI 1,4-9,6, p=0,007).

Pharmakologischer Arm: Führt die orale Supplementierung mit mehrfach ungesättigten N-3-Fettsäuren (Fischöl) zu einer verbesserten angiographischen Durchgängigkeit und zu verbesserten klinischen Ergebnissen nach 1 Jahr im Vergleich zu Placebo bei Patienten, die sich einer CABG unterziehen.

Begründung: In-vivo-Studien zeigten, dass die Gehalte an mehrfach ungesättigten N-3-Fettsäuren (PUFA; Fischöl) umgekehrt mit dem Risiko einer Koronarerkrankung korrelieren. Mehrere große RCTs (insgesamt mehr als 40.000 Patienten), die in verschiedenen kardiovaskulären Populationen durchgeführt wurden, haben moderate Vorteile für die Sterblichkeit gezeigt. Eine einzelne RCT aus den 90er Jahren fand heraus, dass die Durchgängigkeit von SVG durch Fischöle verbessert wurde.

Methoden: Jeder Patient wird randomisiert einem SVG zugeteilt, das auf herkömmliche Weise (offen oder endoskopisch) oder unter Verwendung der "No-Touch"-Technik (einfach verblindet) entnommen wird. Im pharmakologischen Arm des faktoriellen Designs werden Patienten ebenfalls randomisiert Fischöl oder Placebo (doppelt verblindet) zugeteilt, beginnend vor der Operation und fortgesetzt für 1 Jahr. Die primären Ergebnisse (chirurgischer Arm: Anteil der Studien-SVG-Transplantate verschlossen; pharmakologischer Arm: Anteil der Patienten mit ≥1 verschlossenem Graft) nach 1 Jahr CT-Angiographie (Fenster 9-15 Monate) werden zwischen den Behandlungs- und Kontrollgruppen verglichen. Sekundäre Endpunkte umfassen die Inzidenz von 50–99 % SVG-Stenose der Studie nach 1 Jahr, unerwünschte Ereignisse sowie perioperative und 1-jährige klinische Ereignisse (Mortalität, nicht tödlicher Myokardinfarkt, wiederholte Revaskularisierung).

Eine Stichprobengröße von 615 Patienten/Arm liefert eine angemessene statistische Aussagekraft (chirurgischer Arm, primäres Ergebnis: Studie SVG-Transplantatokklusion, Kontrollereignisrate = 20 %, No-Touch-Ereignisrate = 14 %, RRR = 0,30, β = 0,2; Pharmakologisch Arm, Primärer Endpunkt: Patienten mit mindestens 1 Graft-Okklusion, Kontrollereignisrate = 30 %, Fischöl-Ereignisrate 22,5 %, RRR = 0,25, β = 0,15). Die Gesamtstichprobengröße wurde um 25 % auf 1550 Patienten erhöht, da etwa 20 % der rekrutierten Patienten in angiographischen Studien keine Nachsorge-Angiographie erhalten. Studienpatienten werden über 39 Monate in 50 Zentren aufgenommen. Pilotfinanzierung wurde von CIHR-CANNeCTIN gesichert, um die Machbarkeit bei 50 Patienten an 15 Standorten zu bewerten. Nach Fertigstellung von 50 % der CT-Angiogramme wird eine einzelne Zwischenanalyse durchgeführt, p < 0,001.