Melhorando os Resultados da Cirurgia de Revascularização do Miocárdio Usando Novas Abordagens para Cirurgia e Medicação (SUPERIORSVG)

Fundamento: Os enxertos de veia safena (SVG) continuam sendo o conduto mais utilizado para CABG. No entanto, as taxas de perviedade contemporâneas em um ano após CABG permanecem baixas, apesar da terapia médica ideal. Ensaios recentes (PREVENT IV) demonstram que até 45% de todos os pacientes têm um ou mais SVG ocluído na angiografia um ano após a CABG; até 25% de todos os SVG são ocluídos um ano após a angiografia CABG. Além disso, os pacientes com pelo menos um SVG ocluído tiveram o dobro da incidência de IAM perioperatório e treze vezes o desfecho composto de morte, IAM tardio ou revascularização repetida em 12-18 meses.

O SUPERIOR SVG Trial proposto é um ensaio clínico randomizado controlado (ECR) prospectivo, internacional e multicêntrico. Ele utiliza um desenho fatorial para elucidar os benefícios de duas intervenções, uma cirúrgica e outra farmacológica, para melhorar a permeabilidade do enxerto de veia safena após cirurgia de revascularização miocárdica (CABG):

Braço Cirúrgico: Uma nova técnica atraumática ("sem toque") de colheita de enxerto de veia safena pediculada (SVG) resulta em melhor permeabilidade angiográfica e resultados clínicos em 1 ano, em comparação com as técnicas convencionais de colheita de SVG, em pacientes submetidos a CABG.

Justificativa: Um centro cirúrgico cardíaco sueco publicou vários estudos demonstrando que a colheita do SVG com uma almofada de gordura circundante e sem distensão do enxerto venoso, técnica "sem toque", melhorou marcadores substitutos de preservação venosa em espécimes operatórios. A patência do enxerto foi superior em um único ECR pequeno (patência de 8,5 anos: "sem toque" 90% vs. convencional 76%, p=0,01, OR ajustado 3,7, IC 95% 1,4-9,6, p=0,007).

Braço farmacológico: A suplementação oral de ácido graxo poliinsaturado N-3 (óleo de peixe) resulta em melhora da permeabilidade angiográfica e resultados clínicos em 1 ano, em comparação com placebo, em pacientes submetidos a CABG.

Justificativa: Estudos in vivo mostraram níveis de ácidos graxos poliinsaturados N-3 (PUFA; óleos de peixe) inversamente correlacionados com o risco de doença coronariana. Vários ECRs grandes (mais de 40.000 pacientes no total) realizados em diversas populações cardiovasculares demonstraram benefícios moderados na mortalidade. Um único RCT da década de 90 descobriu que a patência do SVG foi aprimorada com óleos de peixe.

Métodos: Cada paciente será randomizado para um SVG colhido de forma convencional (aberta ou endoscópica) ou usando a técnica "no touch" (simples-cego). O braço farmacológico do desenho fatorial terá pacientes também randomizados para óleo de peixe ou placebo (duplo-cego) começando antes da cirurgia e continuando por 1 ano. Os resultados primários (Braço Cirúrgico: proporção de enxertos SVG do estudo ocluídos; Braço Farmacológico: proporção de pacientes com ≥1 enxerto ocluído) em angiografia por TC de 1 ano (janela 9-15 meses) serão comparados entre os grupos de tratamento e controle. Os desfechos secundários incluem incidência de 50-99% de estenose SVG do estudo em 1 ano, eventos adversos e eventos clínicos perioperatórios e de 1 ano (mortalidade, infarto do miocárdio não fatal, revascularização repetida).

Um tamanho de amostra de 615 pacientes/braço fornecerá poder estatístico adequado (Braço Cirúrgico, Resultado Primário: estudar oclusão do enxerto SVG, taxa de eventos de controle = 20%, taxa de eventos sem toque = 14%, RRR = 0,30, β = 0,2; Farmacológico Braço, desfecho primário: pacientes com pelo menos 1 oclusão de enxerto, taxa de eventos de controle = 30%, taxa de eventos de óleos de peixe 22,5%, RRR = 0,25, β = 0,15). O tamanho total da amostra foi aumentado em 25% para 1.550 pacientes, já que aproximadamente 20% dos pacientes recrutados em estudos angiográficos falharam na angiografia de acompanhamento. Os pacientes do estudo serão incluídos ao longo de 39 meses em 50 centros. O financiamento piloto foi garantido pelo CIHR-CANNeCTIN para avaliar a viabilidade em 50 pacientes de 15 locais. Uma única análise interina será realizada após a conclusão de 50% dos angiogramas de TC, p<0,001.