Améliorer les résultats de la chirurgie de pontage cardiaque à l'aide de nouvelles approches chirurgicales et médicamenteuses (SUPERIORSVG)

Contexte : Les greffons de veine saphène (SVG) restent le conduit le plus largement utilisé pour le pontage coronarien. Cependant, les taux de perméabilité contemporains à un an après un PAC restent faibles, malgré un traitement médical optimal. Des essais récents (PREVENT IV) démontrent que jusqu'à 45 % de tous les patients ont un ou plusieurs SVG occlus à l'angiographie un an après le PAC ; jusqu'à 25 % de tous les SVG sont occlus un an après l'angiographie post-PAC. De plus, les patients avec au moins un SVG occlus avaient deux fois plus d'incidence d'IM périopératoire et treize fois le critère composite de décès, d'IM tardif ou de revascularisation répétée à 12-18 mois.

L'essai SUPERIOR SVG proposé est un essai clinique contrôlé randomisé (ECR) prospectif, international et multicentrique. Il utilise une conception factorielle pour élucider les avantages de deux interventions, l'une chirurgicale et l'autre pharmacologique, pour améliorer la perméabilité du greffon de veine saphène après un pontage aorto-coronarien (PAC) :

Bras chirurgical : une nouvelle technique atraumatique ("sans contact") de prélèvement de greffe de veine saphène pédiculée (SVG) améliore-t-elle la perméabilité angiographique et les résultats cliniques à 1 an, par rapport aux techniques de prélèvement SVG conventionnelles, chez les patients subissant un PAC ?

Justification : Un centre de chirurgie cardiaque suédois a publié de nombreuses études démontrant que le prélèvement du SVG avec un coussin de graisse environnante et sans distension du greffon veineux, technique "sans contact", améliorait les marqueurs de substitution de la préservation des veines dans les pièces opératoires. La perméabilité du greffon était supérieure dans un seul petit ECR (perméabilité de 8,5 ans : « sans contact » 90 % contre conventionnel 76 %, p = 0,01, OR ajusté 3,7, IC à 95 % 1,4-9,6, p=0,007).

Volet pharmacologique : La supplémentation orale en acides gras polyinsaturés N-3 (huile de poisson) améliore-t-elle la perméabilité angiographique et les résultats cliniques à 1 an, par rapport au placebo, chez les patients subissant un pontage coronarien ?

Justification : Des études in vivo ont montré que les niveaux d'acides gras polyinsaturés N-3 (AGPI ; huiles de poisson) sont inversement corrélés au risque de maladie coronarienne. Plusieurs grands ECR (plus de 40 000 patients au total) réalisés dans diverses populations cardiovasculaires ont démontré des avantages modérés en termes de mortalité. Un seul ECR des années 90 a révélé que la perméabilité du SVG était améliorée avec des huiles de poisson.

Méthodes : Chaque patient sera randomisé pour recevoir un SVG prélevé de manière conventionnelle (ouverte ou endoscopique) ou en utilisant la technique "sans contact" (simple aveugle). Le bras pharmacologique de la conception factorielle aura également des patients randomisés pour recevoir de l'huile de poisson ou un placebo (en double aveugle) en commençant avant la chirurgie et en continuant pendant 1 an. Les principaux critères de jugement (bras chirurgical : proportion de greffons SVG de l'étude occlus ; bras pharmacologique : proportion de patients avec ≥ 1 greffon occlus) à l'angiographie CT à 1 an (fenêtre 9-15 mois) seront comparés entre les groupes de traitement et de contrôle. Les critères d'évaluation secondaires incluent l'incidence de 50 à 99 % de sténose du SVG de l'étude à 1 an, les événements indésirables et les événements cliniques périopératoires et à 1 an (mortalité, IDM non mortel, revascularisation répétée).

Une taille d'échantillon de 615 patients/bras fournira une puissance statistique adéquate (bras chirurgical, critère de jugement principal : étudier l'occlusion du greffon SVG, taux d'événements de contrôle = 20 %, taux d'événements sans contact = 14 %, RRR = 0,30, β = 0,2 ; Bras, critère de jugement principal : patients avec au moins 1 occlusion de greffe, taux d'événements témoins = 30 %, taux d'événements liés aux huiles de poisson 22,5 %, RRR = 0,25, β = 0,15). La taille totale de l'échantillon a été augmentée de 25 % à 1 550 patients, car environ 20 % des patients recrutés dans les essais angiographiques ne subissent pas d'angiographie de suivi. Les patients de l'étude seront inscrits sur 39 mois dans 50 centres. Un financement pilote a été obtenu du CANNeCTIN des IRSC pour évaluer la faisabilité chez 50 patients de 15 sites. Une seule analyse intermédiaire sera effectuée après l'achèvement de 50 % des angiographies CT, p <0,001.