A szív bypass műtét eredményeinek javítása a sebészet és a gyógyszeres kezelés új megközelítéseivel (SUPERIORSVG)

Háttér: A saphenus vein graft (SVG) továbbra is a CABG legszélesebb körben használt vezetéke. A jelenlegi átjárhatósági arány azonban a CABG után egy évvel továbbra is alacsony, az optimális orvosi terápia ellenére. A közelmúltban végzett vizsgálatok (PREVENT IV) azt mutatják, hogy a betegek akár 45%-ánál egy vagy több SVG elzáródott az angiográfiában egy évvel a CABG után; az összes SVG akár 25%-a elzáródott egy évvel a CABG angiográfia után. Ezenkívül azoknál a betegeknél, akiknél legalább egy SVG elzáródott, kétszerese volt a perioperatív MI előfordulási gyakorisága, és tizenháromszorosa a halálozás, a késői MI vagy az ismételt revascularisatio végpontjának a 12-18 hónapos korban.

A javasolt SUPERIOR SVG Trial egy prospektív, nemzetközi, többközpontú randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat (RCT). Faktorális tervezést alkalmaz, hogy feltárja két, az egyik sebészeti és a másik farmakológiai beavatkozás előnyeit a véna saphena átjárhatóságának javítása érdekében a koszorúér bypass műtét (CABG) után:

Sebészeti kar: A pedicled saphena vein graft (SVG) begyűjtésének új atraumatikus ("no touch") technikája javítja-e az angiográfiás átjárhatóságot és a klinikai eredményeket 1 év elteltével a hagyományos SVG begyűjtési technikákkal összehasonlítva a CABG-n átesett betegeknél.

Indoklás: Egy svéd szívsebészeti központ számos tanulmányt publikált, amelyek igazolják, hogy az SVG begyűjtése a környező zsírpárnával és a vénagraft tágulása nélkül, "no touch" technika javította a vénák megőrzésének helyettesítő markereit a műtéti mintákban. A graft átjárhatósága jobb volt egyetlen kis RCT esetén (8,5 éves átjárhatóság: "no touch" 90% vs. hagyományos 76%, p=0,01, korrigált VAGY 3,7, 95% CI 1,4-9,6, p=0,007).

Farmakológiai kar: Az N-3 többszörösen telítetlen zsírsav (halolaj) orális kiegészítése javítja-e az angiográfiás átjárhatóságot és a klinikai eredményeket 1 év elteltével a placebóhoz képest a CABG-n átesett betegeknél.

Indoklás: Az in vivo vizsgálatok kimutatták, hogy az N-3 többszörösen telítetlen zsírsavak (PUFA; halolajok) szintje fordítottan korrelál a koszorúér-betegség kockázatával. Számos nagy RCT-vizsgálat (több mint 40 000 beteg összesen), amelyet különböző kardiovaszkuláris populációkban végeztek, mérsékelt mortalitási előnyöket mutatott. Egyetlen RCT a 90-es évekből azt találta, hogy az SVG átjárhatóságát halolajokkal javították.

Módszerek: Minden beteget véletlenszerűen besorolnak egy SVG-be, amelyet hagyományos módon (nyílt vagy endoszkópos) vagy "no touch" technikával (egyszeri vakon) gyűjtenek be. A faktoriális tervezés farmakológiai ágában a betegeket szintén randomizálják halolajra vagy placebóra (kettős vak), kezdve a műtét előtt és 1 évig. Az elsődleges eredményeket (Sebészeti kar: az elzáródott vizsgálati SVG graftok aránya; Farmakológiai kar: azon betegek aránya, akiknél ≥1 graft elzáródott) 1 éves CT-angiográfiánál (9-15 hónapos ablak) összehasonlítják a kezelt és a kontrollcsoportot. A másodlagos végpontok közé tartozik az 1 éves vizsgálati SVG szűkület 50-99%-os előfordulása, a nemkívánatos események és a perioperatív és az 1 éves klinikai események (mortalitás, nem fatális MI, ismételt revaszkularizáció).

A 615 betegből álló minta karonként megfelelő statisztikai erőt biztosít (Sebészeti kar, elsődleges eredmény: vizsgálati SVG graft elzáródás, kontroll esemény aránya = 20%, érintés nélküli események aránya = 14%, RRR = 0,30, β = 0,2; farmakológiai Kar, elsődleges eredmény: legalább 1 graft elzáródású betegek, kontroll esemény aránya = 30%, halolaj esemény aránya 22,5%, RRR = 0,25, β = 0,15). A teljes minta mérete 25%-kal 1550 betegre nőtt, mivel az angiográfiás vizsgálatokban toborzott betegek körülbelül 20%-a nem esik át nyomon követett angiográfián. A vizsgálatban részt vevő betegeket 39 hónapon keresztül 50 központban veszik fel. Kísérleti finanszírozást biztosított a CIHR-CANNeCTIN, hogy felmérjék a megvalósíthatóságot 50 beteg esetében 15 telephelyről. A CT angiogramok 50%-ának befejezése után egyetlen időközi analízist végeznek, p<0,001.