Улучшение результатов операций шунтирования сердца с использованием новых хирургических и медикаментозных подходов (SUPERIORSVG)

Актуальность: Трансплантаты подкожных вен (SVG) остаются наиболее широко используемым каналом для CABG. Тем не менее, современные показатели проходимости через год после КШ остаются низкими, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию. Недавние исследования (PREVENT IV) показывают, что до 45% всех пациентов имеют одну или несколько окклюзий SVG при ангиографии через год после АКШ; до 25% всех СВГ окклюзируются через год после ангиографии КШ. Кроме того, у пациентов с хотя бы одной окклюзией СВГ частота периоперационного ИМ в два раза выше, а комбинированная конечная точка — смерть, поздний ИМ или повторная реваскуляризация через 12–18 месяцев — в 13 раз.

Предлагаемое исследование SUPERIOR SVG является проспективным международным многоцентровым рандомизированным контролируемым клиническим исследованием (РКИ). В нем используется факторный дизайн, чтобы выяснить преимущества двух вмешательств, одного хирургического и другого фармакологического, для улучшения проходимости трансплантата подкожной вены после операции аортокоронарного шунтирования (АКШ):

Хирургическая рука: приводит ли новая атравматичная («бесконтактная») техника забора трансплантата подкожной вены (SVG) на ножке к улучшению ангиографической проходимости и клинических результатов через 1 год по сравнению с традиционными методами забора SVG у пациентов, перенесших АКШ.

Обоснование: Шведский кардиохирургический центр опубликовал многочисленные исследования, демонстрирующие, что сбор SVG с подушкой окружающего жира и без растяжения венозного трансплантата, техника «без прикосновения», улучшает суррогатные маркеры сохранения вен в операционных образцах. Проходимость трансплантата была выше в одном небольшом РКИ (проходимость 8,5 лет: «без касания» 90% по сравнению с обычным 76%, p = 0,01, скорректированное ОШ 3,7, 95% ДИ 1,4-9,6, р=0,007).

Фармакологическая группа: приводит ли пероральный прием полиненасыщенных жирных кислот N-3 (рыбий жир) к улучшению ангиографической проходимости и клинических результатов через 1 год по сравнению с плацебо у пациентов, перенесших АКШ.

Обоснование: Исследования in vivo показали, что уровни полиненасыщенных жирных кислот N-3 (ПНЖК; рыбий жир) обратно пропорциональны риску ишемической болезни. Несколько крупных РКИ (в общей сложности более 40 000 пациентов), проведенных в различных популяциях пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, продемонстрировали умеренное снижение смертности. Одно РКИ, проведенное в 90-х годах, показало, что проходимость SVG улучшается при приеме рыбьего жира.

Методы. Каждый пациент будет рандомизирован на группу SVG, полученную традиционным способом (открытым или эндоскопическим) или с использованием метода «без прикосновения» (простой слепой метод). В фармакологической группе факториального дизайна пациенты также будут рандомизированы для приема рыбьего жира или плацебо (двойной слепой метод), начиная до операции и продолжая лечение в течение 1 года. Первичные результаты (хирургическая группа: доля исследуемых окклюзированных трансплантатов SVG; фармакологическая группа: доля пациентов с окклюзией ≥1 трансплантата) при КТ-ангиографии через 1 год (окно 9-15 месяцев) будут сравниваться между лечебной и контрольной группами. Вторичные конечные точки включают частоту 50-99% исследуемого стеноза СВГ через 1 год, нежелательные явления и периоперационные и 1-летние клинические события (смертность, несмертельный ИМ, повторная реваскуляризация).

Размер выборки 615 пациентов в группе обеспечит достаточную статистическую мощность (хирургическая группа, первичный результат: исследование окклюзии трансплантата SVG, частота контрольных событий = 20%, частота событий без прикосновения = 14%, RRR = 0,30, β = 0,2; фармакологические Группа, первичный результат: пациенты с по крайней мере 1 окклюзией трансплантата, контрольная частота событий = 30%, частота событий рыбьего жира 22,5%, RRR = 0,25, β = 0,15). Общий размер выборки был увеличен на 25% до 1550 пациентов, поскольку примерно 20% пациентов, включенных в ангиографические исследования, не проходят повторную ангиографию. Пациенты исследования будут зарегистрированы более 39 месяцев в 50 центрах. Пилотное финансирование было получено от CIHR-CANNeCTIN для оценки осуществимости у 50 пациентов из 15 центров. Один промежуточный анализ будет выполнен после завершения 50% КТ-ангиограмм, p<0,001.