Poprawa wyników operacji pomostowania serca z wykorzystaniem nowych podejść do chirurgii i leków (SUPERIORSVG)

Tło: Przeszczepy żyły odpiszczelowej (SVG) pozostają najczęściej stosowanym kanałem CABG. Jednak współczesne wskaźniki drożności po roku po CABG pozostają niskie, pomimo optymalnej terapii medycznej. Niedawne badania (PREVENT IV) wykazały, że do 45% wszystkich pacjentów ma zamkniętą jedną lub więcej SVG w angiografii rok po CABG; do 25% wszystkich SVG jest niedrożnych w rok po angiografii CABG. Co więcej, u pacjentów z niedrożnością co najmniej jednego SVG częstość okołooperacyjnego MI była dwukrotnie większa, a złożony punkt końcowy – zgon, późny MI lub powtórna rewaskularyzacja po 12-18 miesiącach – trzynastokrotnie.

Proponowane badanie SUPERIOR SVG jest prospektywnym, międzynarodowym, wieloośrodkowym, randomizowanym, kontrolowanym badaniem klinicznym (RCT). Wykorzystuje schemat czynnikowy, aby wyjaśnić korzyści płynące z dwóch interwencji, jednej chirurgicznej i drugiej farmakologicznej, w celu poprawy drożności przeszczepu żyły odpiszczelowej po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG):

Ramię chirurgiczne: Czy nowa atraumatyczna („bezdotykowa”) technika pobierania przeszczepu żyły odpiszczelowej (SVG) skutkuje lepszą drożnością angiograficzną i wynikami klinicznymi po 1 roku w porównaniu z konwencjonalnymi technikami pobierania SVG u pacjentów poddawanych CABG.

Uzasadnienie: Szwedzki ośrodek kardiochirurgii opublikował liczne badania wykazujące, że pobranie SVG z poduszką z otaczającego tłuszczu i bez rozszerzania przeszczepu żyły, technika „bezdotykowa”, poprawiło zastępcze markery zachowania żyły w próbkach operacyjnych. Drożność przeszczepu była lepsza w pojedynczym małym RCT (drożność 8,5 roku: „bez dotyku” 90% vs. konwencjonalna 76%, p=0,01, skorygowany OR 3,7, 95% CI 1,4-9,6, p=0,007).

Grupa farmakologiczna: Czy doustna suplementacja wielonienasyconych kwasów tłuszczowych N-3 (oleju rybnego) skutkuje poprawą drożności angiograficznej i wyników klinicznych po 1 roku w porównaniu z placebo u pacjentów poddawanych CABG.

Uzasadnienie: Badania in vivo wykazały, że poziomy wielonienasyconych kwasów tłuszczowych N-3 (PUFA; oleje rybie) odwrotnie korelują z ryzykiem choroby wieńcowej. Kilka dużych RCT (łącznie ponad 40 000 pacjentów) przeprowadzonych w różnych populacjach sercowo-naczyniowych wykazało umiarkowane korzyści w zakresie śmiertelności. Pojedynczy RCT z lat 90-tych wykazał, że drożność SVG została wzmocniona olejami rybimi.

Metody: Każdy pacjent zostanie losowo przydzielony do SVG zebranego w konwencjonalny sposób (otwarty lub endoskopowy) lub przy użyciu techniki „bezdotykowej” (pojedyncza ślepa próba). Ramię farmakologiczne projektu czynnikowego obejmie również pacjentów losowo przydzielonych do grupy otrzymującej olej z ryb lub placebo (podwójnie zaślepiona próba), rozpoczynając przed operacją i kontynuując przez 1 rok. Główne wyniki (grupa chirurgiczna: odsetek badanych przeszczepów SVG z okludacją; grupa farmakologiczna: odsetek pacjentów z okluzją ≥1 przeszczepu) po 1 roku angiografii CT (okno 9-15 miesięcy) zostaną porównane między grupami leczonymi i kontrolnymi. Drugorzędowe punkty końcowe obejmowały występowanie zwężenia SVG o 50-99% w badaniu po roku, zdarzenia niepożądane oraz zdarzenia kliniczne w okresie okołooperacyjnym i po roku (śmiertelność, zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem, ponowna rewaskularyzacja).

Wielkość próby 615 pacjentów/ramię zapewni odpowiednią moc statystyczną (ramię chirurgiczne, główny wynik: okluzja przeszczepu SVG badania, odsetek zdarzeń kontrolnych = 20%, odsetek zdarzeń bezdotykowych = 14%, RRR = 0,30, β = 0,2; Ramię, główny wynik: pacjenci z co najmniej 1 okluzją przeszczepu, odsetek zdarzeń kontrolnych = 30%, odsetek zdarzeń związanych z olejami rybimi 22,5%, RRR = 0,25, β = 0,15). Całkowitą wielkość próby zwiększono o 25% do 1550 pacjentów, ponieważ około 20% pacjentów włączonych do badań angiograficznych nie przechodzi kontrolnej angiografii. Pacjenci biorący udział w badaniu będą zapisani na okres 39 miesięcy w 50 ośrodkach. CIHR-CANNeCTIN zapewnił finansowanie pilotażowe w celu oceny wykonalności u 50 pacjentów z 15 ośrodków. Po wykonaniu 50% angiogramów CT, p<0,001, zostanie przeprowadzona pojedyncza analiza pośrednia.