Migliorare i risultati della chirurgia di bypass cardiaco utilizzando nuovi approcci alla chirurgia e ai farmaci (SUPERIORSVG)

Sfondo: Gli innesti di vena safena (SVG) rimangono il condotto più utilizzato per CABG. Tuttavia, i tassi di pervietà contemporanea a un anno dopo CABG rimangono scarsi, nonostante la terapia medica ottimale. Studi recenti (PREVENT IV) dimostrano che fino al 45% di tutti i pazienti ha uno o più SVG occlusi all'angiografia un anno dopo CABG; fino al 25% di tutti i SVG sono occlusi a un anno dall'angiografia post-CABG. Inoltre, i pazienti con almeno un SVG occluso avevano il doppio dell'incidenza di IM perioperatorio e tredici volte l'endpoint composito di morte, IM tardivo o rivascolarizzazione ripetuta a 12-18 mesi.

Lo studio SUPERIOR SVG proposto è uno studio clinico prospettico, internazionale, randomizzato controllato (RCT) multicentrico. Utilizza un disegno fattoriale per chiarire i vantaggi di due interventi, uno chirurgico e l'altro farmacologico, per migliorare la pervietà dell'innesto della vena safena dopo l'intervento chirurgico di bypass dell'arteria coronaria (CABG):

Braccio chirurgico: una nuova tecnica atraumatica ("no touch") di raccolta dell'innesto di vena safena peduncolata (SVG) determina una migliore pervietà angiografica e risultati clinici a 1 anno, rispetto alle tecniche di raccolta SVG convenzionali, nei pazienti sottoposti a CABG.

Razionale: un centro cardiochirurgico svedese ha pubblicato numerosi studi che dimostrano che la raccolta del SVG con un cuscino di grasso circostante e senza distensione dell'innesto venoso, tecnica "no touch", ha migliorato i marcatori surrogati della conservazione della vena nei campioni operativi. La pervietà dell'innesto era superiore in un singolo piccolo RCT (pervietà di 8,5 anni: "no touch" 90% vs. convenzionale 76%, p=0,01, OR aggiustato 3,7, IC 95% 1,4-9,6, p=0,007).

Braccio farmacologico: l'integrazione orale di acidi grassi polinsaturi N-3 (olio di pesce) comporta un miglioramento della pervietà angiografica e dei risultati clinici a 1 anno, rispetto al placebo, nei pazienti sottoposti a CABG.

Razionale: studi in vivo hanno mostrato che i livelli di acidi grassi polinsaturi N-3 (PUFA; oli di pesce) sono inversamente correlati al rischio di malattia coronarica. Diversi ampi RCT (più di 40.000 pazienti in totale) eseguiti in diverse popolazioni cardiovascolari, hanno dimostrato moderati benefici in termini di mortalità. Un singolo RCT degli anni '90 ha rilevato che la pervietà SVG è stata migliorata con oli di pesce.

Metodi: ogni paziente verrà randomizzato a un SVG raccolto in modo convenzionale (aperto o endoscopico) o utilizzando la tecnica "no touch" (single-blind). Il braccio farmacologico del disegno fattoriale avrà anche pazienti randomizzati a olio di pesce o placebo (in doppio cieco) a partire prima dell'intervento e continuando per 1 anno. Gli esiti primari (braccio chirurgico: proporzione di innesti SVG dello studio occlusi; braccio farmacologico: percentuale di pazienti con ≥1 graft occluso) all'angiografia TC a 1 anno (finestra 9-15 mesi) saranno confrontati tra il gruppo di trattamento e quello di controllo. Gli endpoint secondari includono l'incidenza della stenosi SVG dello studio del 50-99% a 1 anno, gli eventi avversi e gli eventi clinici perioperatori e a 1 anno (mortalità, IM non fatale, rivascolarizzazione ripetuta).

Una dimensione del campione di 615 pazienti/braccio fornirà un potere statistico adeguato (braccio chirurgico, esito primario: studio SVG graft occlusion, tasso di eventi di controllo = 20%, tasso di eventi no-touch = 14%, RRR = 0,30, β = 0,2; tasso di eventi farmacologici Braccio, esito primario: pazienti con almeno 1 occlusione dell'innesto, tasso di eventi di controllo = 30%, tasso di eventi di olio di pesce 22,5%, RRR = 0,25, β= 0,15). La dimensione totale del campione è stata aumentata del 25% a 1550 pazienti poiché circa il 20% dei pazienti reclutati negli studi angiografici non riesce a sottoporsi all'angiografia di follow-up. I pazienti dello studio saranno arruolati per 39 mesi presso 50 centri. Il finanziamento pilota è stato garantito da CIHR-CANNeCTIN per valutare la fattibilità in 50 pazienti di 15 centri. Una singola analisi ad interim verrà eseguita dopo il completamento del 50% degli angiogrammi TC, p<0,001.