Verbetering van de resultaten van bypassoperaties met behulp van nieuwe benaderingen van chirurgie en medicatie (SUPERIORSVG)

Achtergrond: Saphenous ader grafts (SVG) blijven de meest gebruikte conduit voor CABG. De hedendaagse doorgankelijkheid na een jaar na CABG blijft echter slecht, ondanks optimale medische therapie. Recente onderzoeken (PREVENT IV) tonen aan dat tot 45% van alle patiënten één of meer SVG-occlusies heeft bij angiografie één jaar na CABG; tot 25% van alle SVG zijn geoccludeerd één jaar na CABG-angiografie. Bovendien hadden patiënten met ten minste één SVG-occlusie tweemaal de incidentie van peri-operatief MI en dertien keer het samengestelde eindpunt van overlijden, laat MI of herhaalde revascularisatie na 12-18 maanden.

De voorgestelde SUPERIOR SVG Trial is een prospectieve, internationale, multicenter gerandomiseerde gecontroleerde klinische studie (RCT). Het maakt gebruik van een factorieel ontwerp om de voordelen te verduidelijken van twee interventies, de ene chirurgisch en de andere farmacologisch, om de doorgankelijkheid van de vena saphena te verbeteren na een coronaire bypassoperatie (CABG):

Chirurgische arm: Leidt een nieuwe atraumatische ("no touch") techniek van het oogsten van gesteelde vena saphena (SVG) tot verbeterde angiografische doorgankelijkheid en klinische resultaten na 1 jaar, in vergelijking met conventionele SVG-oogsttechnieken, bij patiënten die CABG ondergaan.

Achtergrond: Een Zweeds hartchirurgisch centrum heeft talrijke onderzoeken gepubliceerd die aantonen dat het oogsten van de SVG met een kussen van omringend vet en zonder uitzetting van het adertransplantaat, de "no touch"-techniek, verbeterde surrogaatmarkers van aderbehoud in operatieve specimens. De doorgankelijkheid van het transplantaat was superieur in een enkele kleine RCT (8,5 jaar doorgankelijkheid: "no touch" 90% vs. conventioneel 76%, p=0,01, aangepaste OR 3,7, 95% BI 1,4-9,6, p=0,007).

Farmacologische arm: Leidt orale suppletie met meervoudig onverzadigde N-3-vetzuren (visolie) tot verbeterde angiografische doorgankelijkheid en klinische resultaten na 1 jaar, in vergelijking met placebo, bij patiënten die CABG ondergaan.

Achtergrond: In-vivo-onderzoeken toonden aan dat niveaus van N-3 meervoudig onverzadigde vetzuren (PUFA; visolie) omgekeerd evenredig zijn met het risico op coronaire aandoeningen. Verschillende grote RCT's (meer dan 40.000 patiënten in totaal) uitgevoerd in diverse cardiovasculaire populaties hebben matige mortaliteitsvoordelen aangetoond. Een enkele RCT uit de jaren 90 ontdekte dat die SVG-doorgankelijkheid werd verbeterd met visolie.

Methoden: Elke patiënt wordt gerandomiseerd naar een SVG geoogst op de conventionele manier (open of endoscopisch) of met behulp van de "no touch"-techniek (enkelblind). De farmacologische arm van het factoriële ontwerp zal patiënten ook gerandomiseerd hebben naar visolie of placebo (dubbelblind), beginnend voorafgaand aan de operatie en voortgezet gedurende 1 jaar. De primaire uitkomsten (Chirurgische arm: percentage SVG-transplantaten van studie afgesloten; Farmacologische arm: percentage patiënten met ≥1 transplantaat afgesloten) na 1 jaar CT-angiografie (venster 9-15 maanden) zullen worden vergeleken tussen de behandelings- en controlegroepen. Secundaire eindpunten omvatten de incidentie van 50-99% studie SVG-stenose na 1 jaar, bijwerkingen en perioperatieve en 1 jaar klinische gebeurtenissen (mortaliteit, niet-fataal MI, herhaalde revascularisatie).

Een steekproefomvang van 615 patiënten/arm zal voldoende statistisch bewijs leveren (chirurgische arm, primaire uitkomst: studie SVG graftocclusie, controlegebeurtenispercentage = 20%, no-touch eventpercentage = 14%, RRR = 0,30, β = 0,2; farmacologisch Arm, primair resultaat: patiënten met ten minste 1 transplantaatocclusie, controlegebeurtenispercentage = 30%, visoliegebeurtenispercentage 22,5%, RRR = 0,25, β= 0,15). De totale steekproefomvang is met 25% vergroot tot 1550 patiënten, aangezien ongeveer 20% van de gerekruteerde patiënten in angiografische onderzoeken geen follow-up-angiografie ondergaan. Studiepatiënten zullen gedurende 39 maanden in 50 centra worden ingeschreven. Er is pilotfinanciering verkregen van CIHR-CANNeCTIN om de haalbaarheid te beoordelen bij 50 patiënten van 15 locaties. Er zal een enkele tussentijdse analyse worden uitgevoerd na voltooiing van 50% van de CT-angiogrammen, p<0,001.