Förbättra resultaten av hjärtbypasskirurgi med nya metoder för kirurgi och medicinering (SUPERIORSVG)

Bakgrund: Saphenous ventransplantat (SVG) är fortfarande den mest använda kanalen för CABG. Emellertid förblir den samtida patencyfrekvensen ett år efter CABG dålig, trots optimal medicinsk terapi. Nyligen genomförda studier (PREVENT IV) visar att upp till 45 % av alla patienter har en eller flera SVG ockluderade vid angiografi ett år efter CABG; upp till 25 % av alla SVG är ockluderade ett år efter CABG angiografi. Vidare hade patienter med minst en SVG ockluderad dubbel incidens av perioperativ hjärtinfarkt och tretton gånger den sammansatta slutpunkten död, sen hjärtinfarkt eller upprepad revaskularisering efter 12-18 månader.

Den föreslagna SUPERIOR SVG-prövningen är en prospektiv, internationell, multicenter randomiserad kontrollerad klinisk prövning (RCT). Den använder en faktoriell design för att belysa fördelarna med två ingrepp, den ena kirurgisk och den andra farmakologisk, för att förbättra saphenusventransplantatets öppenhet efter kranskärlsbypassoperation (CABG):

Kirurgisk arm: Medför en ny atraumatisk ("no touch") teknik för skörd med pedikulerad saphenous ventransplantation (SVG) i förbättrad angiografisk öppenhet och kliniska resultat efter 1 år, jämfört med konventionella SVG-skördningstekniker, hos patienter som genomgår CABG.

Motivering: Ett svenskt hjärtkirurgiskt center har publicerat ett flertal studier som visar att skörd av SVG med en kudde av omgivande fett och utan ventransplantatutvidgning, "no touch"-teknik, förbättrade surrogatmarkörer för venkonservering i operativa prover. Transplantatets öppenhet var överlägsen i en enda liten RCT (8,5 års öppenhet: "ingen beröring" 90 % jämfört med konventionell 76 %, p=0,01, justerad OR 3,7, 95 % KI 1,4-9,6, p=0,007).

Farmakologisk arm: Ger oralt tillskott av N-3 fleromättade fettsyror (fiskolja) förbättrad angiografisk öppenhet och kliniska resultat efter 1 år, jämfört med placebo, hos patienter som genomgår CABG.

Motivering: In vivo-studier visade att nivåer av N-3 fleromättade fettsyror (PUFA; fiskoljor) korrelerar omvänt med risken för kranskärlssjukdom. Flera stora RCT (mer än 40 000 patienter sammanlagt) utförda i olika kardiovaskulära populationer har visat måttliga fördelar med dödligheten. En enda RCT från 90-talet fann att denna SVG-öppenhet förbättrades med fiskoljor.

Metoder: Varje patient kommer att randomiseras till en SVG skördad på konventionellt sätt (öppet eller endoskopiskt) eller med "no touch"-tekniken (enkelblindad). Den farmakologiska delen av den faktoriella designen kommer att ha patienter randomiserade till fiskolja eller placebo (dubbelblindad) med början före operationen och fortsätta i 1 år. De primära resultaten (kirurgisk arm: andel av studiens SVG-transplantat tilltäppta; farmakologisk arm: andel patienter med ≥1 transplantat ockluderad) vid 1 års CT-angiografi (fönster 9-15 månader) kommer att jämföras mellan behandlings- och kontrollgrupperna. Sekundära effektmått inkluderar incidensen av 50-99% studie SVG-stenos efter 1 år, biverkningar och perioperativa och 1 års kliniska händelser (mortalitet, icke-fatal hjärtinfarkt, upprepad revaskularisering).

En provstorlek på 615 patienter/arm kommer att ge adekvat statistisk kraft (kirurgisk arm, primärt resultat: studie SVG-transplantatocklusion, kontrollhändelsefrekvens = 20 %, oberöringsfri händelsefrekvens = 14 %, RRR = 0,30, β = 0,2; farmakologisk Arm, primärt resultat: patienter med minst 1 transplantatocklusion, kontrollhändelsefrekvens = 30 %, fiskoljehändelsefrekvens 22,5 %, RRR = 0,25, β= 0,15). Den totala provstorleken har ökat med 25 % till 1 550 patienter eftersom cirka 20 % av de rekryterade patienterna i angiografiska prövningar misslyckas med att genomgå uppföljningsangiografi. Studiepatienter kommer att skrivas in under 39 månader vid 50 centra. Pilotfinansiering har säkrats från CIHR-CANNeCTIN för att bedöma genomförbarheten hos 50 patienter från 15 platser. En enstaka interimsanalys kommer att utföras efter att 50 % av CT-angiogrammen har slutförts, p<0,001.