Longitudinální studie o krátkodobých účincích bypassu žaludku na homeostázu glukózy u obezity

V roce 1987 Pories a kol. (1) publikovali, že po gastrickém bypassu se 99 % morbidně obézních pacientů časem stalo a zůstalo euglykemických. Nejzajímavějším pozorováním těchto autorů (1) však bylo, že pacienti byli převedeni na euglykémii do 10 dnů po operaci, i když předtím potřebovali velké dávky inzulinu. Poté jsme my sami (2-6), stejně jako jiní autoři (7,8) zjistili, že jak hlavně malabsorpční bariatrická, tak hlavně restriktivní chirurgie jsou účinné při včasném zlepšení/vymizení diabetu 2. typu, a to i u normální hmotnosti (9). nebo osoby s nadváhou a obezitou (10).

Doposud nebyly objasněny mechanismy, kterými bariatrická chirurgie působí při zlepšování citlivosti na inzulín a následně i kontroly diabetu. Situaci komplikuje skutečnost, že pacienti po bariatrické operaci nesmějí jíst po dobu, která je delší, protože se zvyšuje entita abdominálního traumatu. Ve skutečnosti jsou pacienti po laparoskopické bariatrické operaci dokrmováni 3. pooperační den, zatímco po otevřené operaci je doba do realimentace asi 7 dní. Přestože ve většině center dostávají pacienti v klidu parenterální výživu pokrývající energetickou potřebu, v některých jiných centrech jsou pouze rehydratováni. Lze tedy předpokládat, že půst může přispět ke zlepšení likvidace glukózy. Údaje v literatuře vyvracejí tuto možnost, protože mnoho autorů (11-15) prokázalo, že velmi nízkokalorická dieta (VLCD) v podstatě není schopna zlepšit citlivost na inzulín alespoň krátkodobě, kdy je úbytek hmotnosti minimální. V tomto ohledu Jazet a kol. (11) zjistili, že zlepšení kontroly hladiny glukózy u diabetických subjektů podstupujících 2denní VLCD bylo spíše snížením produkce glukózy v játrech než zlepšením likvidace glukózy v celém těle. Podobně Christiansen et al (12) pozorovali, že zvýšení rychlosti metabolické clearance glukózy (MCR) nebylo zjevné před 20. dnem energetické restrikce, kdy se ztráta hmotnosti stala významnou. V jiné studii došlo u diabetických pacientů na 4denní dietě s omezeným příjmem energie (poskytující 4620 ± 1050 kJ/d) ke zhoršení jak bazální MCR glukózy, tak inzulinem stimulované likvidace glukózy (13).

Nedávno Laferrère et al (16) porovnávali pozdní (1 měsíc) účinek ekvivalentního úbytku hmotnosti pomocí RYGB nebo dietou u dvou skupin odpovídajících morbidně obézních pacientů s diabetes mellitus 2. typu. Plocha glukózy pod křivkou (AUC) po orálním glukózovém tolerančním testu (OGTT) a hladiny glukózy ve 120' byly významně nižší po RYGB ve srovnání s dietou (P = 0,014 a P = 0,001, v tomto pořadí).

Dalším důležitým aspektem hubnutí je modulace lipolýzy. Mnoho studií ukázalo, že obézní jedinci jsou rezistentní na inzulín na úrovni tukové tkáně, tj. navzdory vysokým hladinám inzulínu v plazmě není lipolýza a uvolňování FFA potlačeno. Je proto zajímavé studovat změny v lipolýze před a po operaci a také schopnost inzulinu (např. během euglykemického, hyperinzulinemického clampu) potlačit periferní lipolýzu. Infuzí deuterovaného glycerolu budeme schopni odhadnout rychlost výskytu glycerolu, což je nejlepší dostupný index lipolýzy. Ve skutečnosti vede intracelulární hydrolýza triglyceridů (TG) k uvolnění jednoho molu glycerolu a 3 molů FFA. Zatímco FFA mohou být reesterifikovány intracelulárně, a tak se neobjevují do systémové cirkulace, glycerol nemůže být reesterifikován, protože adipocyt postrádá glycerolkinázu. Veškerý glycerol pocházející z intracelulární hydrolýzy TG je tedy uvolňován do oběhu a lze jej sledovat pomocí deuterovaného glycerolu. Tuto techniku ​​jsme dříve používali u diabetických subjektů (17), u subjektů s NASH a také u obézních subjektů podle VLCD (18). V poslední studii jsme ukázali, že VLCD zlepšila IR tukové tkáně.

Pokud je nám známo, v literatuře nejsou k dispozici žádné údaje, které by porovnávaly účinek RYGB s čistě restriktivním bariatrickým výkonem, aby bylo možné vzít v úvahu současně účinek chirurgického traumatu a snížení příjmu potravy v časném pooperačním období. doba.

Hlavním cílem této studie je určit okamžitý účinek chirurgického bypassu žaludku Roux-en-Y na glukózovou homeostázu, přičemž se zohlední matoucí účinky chirurgického přístupu (vč. laparoskopie) a pooperační hladovění.

Za tímto účelem jsou pacienti ze dvou skupin bariatrické chirurgie (Roux-en-Y gastrický bypass a gastrická bandáž) přizpůsobeni, jak je to jen možné. Primárním parametrem je inzulinová rezistence (stanovená Matsudovým indexem). Dále platí stejná kritéria pro zařazení do BMI pro obě skupiny (BMI > 30 kg/m2 a < 55 kg/m2). I když se očekává, že naměřené hodnoty budou ovlivňovat také věk, pohlaví a BMI ve specifikovaném rozsahu, nepředpokládá se shoda pro tyto základní charakteristiky kvůli problémům s proveditelností.

Pacienti dostávají perorální potravu typicky od 3. nebo 4. dne po laparoskopické bariatrické operaci. Tento pooperační příjem potravy je omezen na 800 - 1000 kcal/den, obvykle rozdělený do 6 malých jídel s následujícím složením 55 % sacharidů, 30 % lipidů a 15 % bílkovin; nasycené lipidy ~ 10 % . Obdobné omezení kalorického příjmu bude zavedeno během 1-týdenní diety před návštěvou 3, která bude provedena 10 +/- 2 týdny před operací, aby se pacientům umožnilo úplné zotavení jeho tělesné hmotnosti, což musí být před další studií konstantní, aby se předešlo metodologickým předsudkům.