Pitkittäinen tutkimus mahalaukun ohituksen lyhytaikaisista vaikutuksista liikalihavuuden glukoosin homeostaasiin

Vuonna 1987 Pories et ai. (1) julkaisi, että mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen 99 % sairaalloisesti liikalihavista potilaista tuli ja pysyi euglykeemisinä ajan myötä. Näiden kirjoittajien mielenkiintoisin havainto (1) oli kuitenkin se, että potilaat muuttuivat euglykemiaksi 10 päivän kuluessa leikkauksesta, vaikka ennen he tarvitsivat suuria insuliiniannoksia. Sen jälkeen me itse (2-6) sekä muut kirjoittajat (7,8) olemme havainneet, että sekä pääasiassa imeytymishäiriötä aiheuttava bariatrinen että pääasiassa restriktiivinen kirurgia ovat tehokkaita tuottamaan varhaista tyypin 2 diabeteksen paranemista/ratkaisua, myös normaalipainossa (9) tai ylipainoisia, lihavia henkilöitä (10).

Toistaiseksi ei ole selvitetty mekanismeja, joiden kautta bariatrinen kirurgia parantaa insuliiniherkkyyttä ja siten diabeteksen hallintaa. Kuvaa mutkistaa se, että bariatrisen leikkauksen jälkeen potilaat eivät saa syödä pitkiä aikoja, kun vatsavamman kokonaisuus kasvaa. Itse asiassa laparoskooppisen bariatrisen leikkauksen jälkeen potilaat ravitaan uudelleen 3. leikkauksen jälkeisenä päivänä, kun taas avoimen leikkauksen jälkeen aika ennen uudelleenravintoa on noin 7 päivää. Vaikka useimmissa keskuksissa potilaat saavat parenteraalista ravintoa, joka kattaa energiantarpeen heidän ollessaan levossa, joissakin muissa keskuksissa heidät vain nesteytetään. Siten voidaan olettaa, että paasto voi parantaa glukoosin hävittämistä. Kirjallisuuden tiedot kumoavat tämän mahdollisuuden, koska monet kirjoittajat (11-15) ovat osoittaneet, että erittäin vähäkalorinen ruokavalio (VLCD) ei käytännössä pysty parantamaan insuliiniherkkyyttä ainakaan lyhyellä aikavälillä, kun painonpudotus on minimaalista. Tässä suhteessa Jazet et ai. (11) havaitsivat, että glukoosikontrollin paraneminen diabeetikoilla, joille tehtiin 2 päivän VLCD, oli pikemminkin maksan glukoosin tuotannon väheneminen kuin parannus koko kehon glukoosin hävittämisessä. Samoin Christiansen et al (12) havaitsivat, että glukoosin metabolisen puhdistumanopeuden (MCR) nousu ei ollut ilmeistä ennen energiarajoituksen päivää 20, jolloin painonpudotus tuli merkittäväksi. Toisessa tutkimuksessa diabeetikoilla, jotka noudattivat 4 päivän energiarajoitteista ruokavaliota (jolla oli 4 620 ± 1 050 kJ/d), heikkenivät sekä perusglukoosin MCR että insuliinistimuloidun glukoosin hävittäminen (13).

Äskettäin Laferrère et al (16) vertailivat RYGB:n tai ruokavalion vastaavan painonpudotuksen myöhäistä (1 kuukauden) vaikutusta kahdessa ryhmässä, joissa oli tyypin 2 diabetes mellitusta sairastavia sairaalloisesti lihavia potilaita. Käyrän alla oleva glukoosipinta-ala (AUC) oraalisen glukoositoleranssitestin (OGTT) jälkeen ja glukoositasot 120':n kohdalla olivat merkittävästi alhaisemmat RYGB:n jälkeen verrattuna ruokavalioon (P = 0,014 ja P = 0,001, vastaavasti).

Toinen tärkeä näkökohta painonpudotuksessa on lipolyysin modulaatio. Monet tutkimukset ovat osoittaneet, että liikalihavat ovat insuliiniresistenttejä rasvakudoksen tasolla, eli korkeasta plasman insuliinitasosta huolimatta lipolyysiä ja FFA:n vapautumista ei tukahdu. Siksi on mielenkiintoista tutkia muutoksia lipolyysissä ennen leikkausta ja sen jälkeen sekä myös insuliinin kykyä (esim. euglykeemisen, hyperinsulineemisen puristimen aikana) suppressoida perifeeristä lipolyysiä. Infusoimalla deuteroitua glyserolia voimme arvioida glyserolin ilmestymisnopeuden, joka on paras saatavilla oleva lipolyysin indeksi. Itse asiassa solunsisäinen triglyseridi (TG) hydrolyysi johtaa yhden moolin vapautumiseen glyserolia ja 3 mooliin FFA:ta. Vaikka FFA voidaan esteröidä uudelleen solunsisäisesti, eivätkä siten pääse systeemiseen verenkiertoon, glyserolia ei voida esteröidä uudelleen, koska rasvasolusta puuttuu glyserolikinaasi. Siten kaikki solunsisäisestä TG-hydrolyysistä peräisin oleva glyseroli vapautuu verenkiertoon ja se voidaan jäljittää deuteroidulla glyserolilla. Olemme käyttäneet tätä tekniikkaa aiemmin diabeetikoilla (17), NASH-potilailla sekä VLCD-potilailla (18). Jälkimmäisessä tutkimuksessa olemme osoittaneet, että VLCD paransi rasvakudoksen IR:tä.

Sikäli kuin tiedämme, kirjallisuudesta ei ole saatavilla tietoja, joissa verrattaisiin RYGB:n vaikutusta puhtaasti rajoittavaan bariatriseen toimenpiteeseen, jotta voitaisiin ottaa samanaikaisesti huomioon leikkausvamman ja vähentyneen ravinnon saannin vaikutus varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa. ajanjaksoa.

Tämän tutkimuksen päätavoitteena on määrittää Roux-en-Y mahalaukun ohitusleikkauksen välitön vaikutus glukoosin homeostaasiin ottaen huomioon kirurgisen lähestymistavan hämmentävät vaikutukset (sis. laparoskopia) ja leikkauksen jälkeinen paasto.

Tätä tarkoitusta varten kahden bariatrisen kirurgian ryhmän potilaat (Roux-en-Y mahalaukun ohitus ja mahan kiinnitys) sovitetaan yhteen mahdollisuuksien mukaan. Ensisijainen parametri on insuliiniresistenssi (määritettynä Matsuda-indeksillä). Lisäksi molemmille ryhmille pätevät samat BMI-kriteerit (BMI > 30 kg/m2 ja < 55 kg/m2). Vaikka iän, sukupuolen ja BMI:n tietyllä alueella odotetaan myös vaikuttavan lukemiin, näiden perusominaisuuksien vastaavuutta ei ole odotettavissa toteutettavuusongelmien vuoksi.

Potilaat saavat suun kautta ruokaa tyypillisesti päivästä 3 tai 4 laparoskooppisen bariatrisen leikkauksen jälkeen. Tämä leikkauksen jälkeinen ravinnon saanti on rajoitettu 800 - 1000 kcal:iin/päivä, jaettuna tavallisesti 6 pieneen ateriaan, jossa on seuraava koostumus: 55 % hiilihydraatteja, 30 % lipidejä ja 15 % proteiineja; tyydyttyneitä lipidejä ~ 10 %. Samanlainen kalorien saannin rajoitus määrätään 1. käyntiä edeltävän viikon ruokavaliojakson aikana, joka tehdään 10 +/- 2 viikkoa ennen leikkausta, jotta potilaat voisivat toipua painostaan ​​täydellisesti. pitää vakiona ennen seuraavaa tutkimusta metodologisten vääristymien välttämiseksi.