En longitudinell studie om kortsiktiga effekter av gastric bypass på glukoshomeostas vid fetma

År 1987 visade Pories et al. (1) publicerade att efter gastric bypass blev 99% av sjukligt feta patienter och förblev euglykemiska över tiden. Den mest intressanta observationen av dessa författare (1) var dock att patienterna omvandlades till euglykemi inom 10 dagar efter operationen, även om de tidigare behövde stora doser insulin. Därefter har vi själva (2-6) såväl som andra författare (7,8) funnit att både huvudsakligen malabsorptiv bariatrisk och huvudsakligen restriktiv kirurgi är effektiva för att ge tidig förbättring/upplösning av typ 2-diabetes, även vid normalvikt (9) eller överviktiga personer med fetma (10).

Hittills har de mekanismer genom vilka bariatrisk kirurgi verkar för att förbättra insulinkänsligheten och följaktligen diabeteskontroll inte klarlagts. För att komplicera bilden är det faktum att patienter efter överviktskirurgi inte tillåts äta under en längre tid då buktraumaet ökar. Faktum är att efter laparoskopisk bariatrisk kirurgi återupplivas patienterna den 3:e postoperativa dagen, medan efter öppen operation är tidslängden före återförsörjning cirka 7 dagar. Även om patienterna i de flesta centra får en parenteral näring som täcker energibehovet medan de stannar i vila, är de i vissa andra centra bara återhydrerade. Det kan därför antas att fasta kan bidra till att förbättra bortskaffandet av glukos. Data i litteraturen motverkar denna möjlighet eftersom många författare (11-15) har visat att en diet med mycket lågt kaloriinnehåll (VLCD) i huvudsak inte kan förbättra insulinkänsligheten åtminstone på kort sikt, när viktminskningen är minimal. I detta avseende har Jazet et al. (11) fann att förbättringen av glukoskontrollen hos diabetiker som genomgick en 2-dagars VLCD var en minskning av leverns glukosproduktion snarare än en förbättring av glukosavfallet i hela kroppen. På liknande sätt observerade Christiansen et al (12) att ökningen av den metaboliska clearancehastigheten för glukos (MCR) inte var uppenbar före dag 20 av energirestriktion, när viktminskningen blev signifikant. I en annan studie hade diabetespatienter under en 4-dagars energibegränsad diet (som ger 4 620 ± 1 050 kJ/d) en försämring av både basal glukos MCR och insulinstimulerad glukoshantering (13).

Nyligen jämförde Laferrère et al (16) den sena (1 månad) effekten av en likvärdig viktminskning med RYGB eller genom diet i två grupper av matchade sjukligt feta patienter med typ 2-diabetes mellitus. Glukosarean under kurvan (AUC) efter ett oralt glukostoleranstest (OGTT) och glukosnivåerna vid 120' var signifikant lägre efter RYGB jämfört med diet (P = 0,014 respektive P = 0,001).

En annan viktig aspekt av viktminskningen är moduleringen av lipolys. Många studier har visat att överviktiga personer är insulinresistenta på nivån av fettvävnad, dvs. trots höga plasmainsulinnivåer undertrycks inte lipolys och frisättning av FFA. Det är därför intressant att studera förändringarna i lipolys före och efter operation och även förmågan hos insulin (t.ex. under den euglykemiska, hyperinsulinemiska klämman) att undertrycka perifer lipolys. Genom att infundera deutererad glycerol kommer vi att kunna uppskatta glycerolens utseende, vilket är det bästa tillgängliga indexet för lipolys. I själva verket resulterar intracellulär triglycerid (TG) hydrolys i frisättningen av en mol glycerol och 3 mol FFA. Även om FFA kan återförestras intracellulärt och således inte dyker upp i den systemiska cirkulationen, kan glycerol inte återförestras eftersom adipocyten saknar glycerolkinas. Således frisätts all glycerol som härrör från intracellulär TG-hydrolys till cirkulationen och kan spåras av deutererad glycerol. Vi har tidigare använt denna teknik hos patienter med diabetes (17), hos patienter med NASH såväl som hos patienter med fetma under VLCD (18). I den senare studien har vi visat att VLCD förbättrade fettvävnads IR.

Så vitt vi vet finns inga data tillgängliga i litteraturen som jämför effekten av RYGB med en rent restriktiv bariatrisk procedur för att samtidigt ta hänsyn till effekten av det kirurgiska traumat och effekten av det minskade födointaget i den tidiga postoperativa perioden period.

Huvudmålet med denna studie är att bestämma den omedelbara effekten av Roux-en-Y gastric bypass-kirurgi på glukoshomeostas, med hänsyn till de förvirrande effekterna av det kirurgiska tillvägagångssättet (inkl. laparoskopi) och av den postoperativa fastan.

För detta ändamål matchas patienter i de två bariatriska kirurgigrupperna (Roux-en-Y gastric bypass och gastric banding) så långt det är möjligt. Primär parameter är insulinresistens (som bedömts av Matsuda-index). Vidare gäller samma BMI-inklusionskriterier för båda grupperna (BMI > 30 kg/m2 och < 55 kg/m2). Även om ålder, kön och BMI inom det specificerade intervallet också förväntas påverka avläsningarna, förutses ingen matchning för dessa baslinjeegenskaper på grund av genomförbarhetsproblem.

Patienter får oral mat vanligtvis från dag 3 eller 4 efter laparoskopisk bariatrisk kirurgi. Detta postoperativa födointag är begränsat till 800 - 1000 kcal/dag, vanligtvis uppdelat på 6 små måltider, med följande sammansättning 55 % kolhydrater, 30 % lipider och 15 % proteiner; mättade lipider ~ 10 % . En liknande begränsning av kaloriintaget kommer att införas under 1-veckors dietperioden före besök 3, vilket kommer att göras 10 +/- 2 veckor före operationen för att ge patienten en fullständig återhämtning av sin kroppsvikt, vilket måste hållas konstant före nästa studie för att undvika metodologiska fördomar.