Uno studio longitudinale sugli effetti a breve termine del bypass gastrico sull'omeostasi del glucosio nell'obesità

Nel 1987 Pories et al. (1) ha pubblicato che dopo il bypass gastrico il 99% dei pazienti patologicamente obesi diventava e rimaneva euglicemico nel tempo. Tuttavia, l'osservazione più interessante di questi autori (1) è stata che i pazienti sono passati all'euglicemia entro 10 giorni dall'intervento, anche se prima avevano bisogno di grandi dosi di insulina. Successivamente, noi stessi (2-6) così come altri Autori (7,8) abbiamo riscontrato che sia la chirurgia bariatrica prevalentemente malassorbitiva sia quella prevalentemente restrittiva sono efficaci nel produrre un miglioramento/risoluzione precoce del diabete di tipo 2, anche nel peso normale (9) o soggetti sovrappeso-obesi (10).

Finora non sono stati chiariti i meccanismi attraverso i quali la chirurgia bariatrica opera nel migliorare la sensibilità all'insulina e, di conseguenza, il controllo del diabete. A complicare il quadro c'è il fatto che dopo la chirurgia bariatrica i pazienti non possono mangiare per un tempo che si allunga all'aumentare dell'entità del trauma addominale. Infatti dopo chirurgia bariatrica laparoscopica i pazienti vengono rialimentati in 3° giornata postoperatoria mentre dopo chirurgia open il tempo che intercorre prima della rialimentazione è di circa 7 giorni. Sebbene nella maggior parte dei centri i pazienti ricevano una nutrizione parenterale che copra il fabbisogno energetico mentre rimangono a riposo, in alcuni altri centri vengono solo reidratati. Pertanto, si potrebbe ipotizzare che il digiuno possa contribuire al miglioramento dello smaltimento del glucosio. I dati in letteratura contrastano questa possibilità in quanto molti Autori (11-15) hanno dimostrato che una dieta a bassissimo contenuto calorico (VLCD) è sostanzialmente incapace di migliorare la sensibilità insulinica almeno nel breve periodo, quando la perdita di peso è minima. A questo proposito, Jazet et al. (11) hanno scoperto che il miglioramento del controllo del glucosio nei soggetti diabetici sottoposti a VLCD di 2 giorni era una riduzione della produzione epatica di glucosio piuttosto che un miglioramento dello smaltimento del glucosio in tutto il corpo. Allo stesso modo, Christiansen et al (12) hanno osservato che l'aumento del tasso di clearance metabolica del glucosio (MCR) non era evidente prima del giorno 20 di restrizione energetica, quando la perdita di peso diventava significativa. In un altro studio, i pazienti diabetici sottoposti a una dieta ipocalorica di 4 giorni (che fornisce 4620 ± 1050 kJ/d) hanno avuto un deterioramento sia dell'MCR del glucosio basale che dello smaltimento del glucosio stimolato dall'insulina (13).

Recentemente, Laferrère et al (16) hanno confrontato l'effetto tardivo (1 mese) di una perdita di peso equivalente mediante RYGB o mediante dieta in due gruppi di pazienti patologicamente obesi con diabete mellito di tipo 2. L'area del glucosio sotto la curva (AUC) dopo un test di tolleranza al glucosio orale (OGTT) e i livelli di glucosio a 120' erano significativamente più bassi dopo RYGB rispetto alla dieta (P = 0,014 e P = 0,001, rispettivamente).

Un altro aspetto importante della perdita di peso è la modulazione della lipolisi. Molti studi hanno dimostrato che i soggetti obesi sono insulino-resistenti a livello del tessuto adiposo, cioè, nonostante alti livelli plasmatici di insulina, la lipolisi e il rilascio di FFA non vengono soppressi. È quindi interessante studiare i cambiamenti nella lipolisi prima e dopo l'intervento chirurgico e anche la capacità dell'insulina (ad esempio, durante il clamp euglicemico, iperinsulinemico) di sopprimere la lipolisi periferica. Infondendo glicerolo deuterato saremo in grado di stimare il tasso di comparsa del glicerolo, che è il miglior indice disponibile di lipolisi. Infatti l'idrolisi intracellulare dei trigliceridi (TG) provoca il rilascio di una mole di glicerolo e 3 moli di FFA. Mentre gli FFA possono essere riesterificati a livello intracellulare, e quindi non compaiono nella circolazione sistemica, il glicerolo non può essere riesterificato poiché l'adipocita manca di glicerolo chinasi. Pertanto, tutto il glicerolo derivato dall'idrolisi intracellulare di TG viene rilasciato nella circolazione e può essere rintracciato dal glicerolo deuterato. Abbiamo utilizzato questa tecnica in precedenza in soggetti diabetici (17), in soggetti con NASH e in soggetti obesi con VLCD (18). In quest'ultimo studio abbiamo dimostrato che VLCD ha migliorato l'IR del tessuto adiposo.

Per quanto ne sappiamo, in letteratura non sono disponibili dati che confrontino l'effetto del RYGB con una procedura bariatrica puramente restrittiva al fine di tenere conto contemporaneamente dell'effetto del trauma chirurgico e della ridotta assunzione di cibo nel primo periodo post-operatorio periodo.

L'obiettivo principale di questo studio è determinare l'effetto immediato della chirurgia di bypass gastrico Roux-en-Y sull'omeostasi del glucosio, tenendo conto degli effetti confondenti dell'approccio chirurgico (incl. laparoscopica) e del digiuno postoperatorio.

A tale scopo, i pazienti dei due gruppi di chirurgia bariatrica (bypass gastrico Roux-en-Y e bendaggio gastrico) sono abbinati per quanto possibile. Il parametro principale è l'insulino-resistenza (valutata dall'indice di Matsuda). Inoltre, gli stessi criteri di inclusione del BMI si applicano a entrambi i gruppi (BMI > 30 kg/m2 e < 55 kg/m2). Mentre si prevede che anche l'età, il sesso e il BMI all'interno dell'intervallo specificato influenzino le letture, non è prevista alcuna corrispondenza per queste caratteristiche di base a causa di problemi di fattibilità.

I pazienti ricevono cibo per via orale in genere dal giorno 3 o 4 dopo la chirurgia bariatrica laparoscopica. Questa assunzione di cibo post-operatorio è limitata a 800 - 1000 kcal/die, solitamente suddivise in 6 piccoli pasti, con la seguente composizione 55% di carboidrati, 30% di lipidi e 15% di proteine; lipidi saturi ~ 10%. Analoga limitazione dell'apporto calorico sarà imposta durante il periodo dietetico di 1 settimana prima della Visita 3, che verrà effettuata 10 +/- 2 settimane prima dell'intervento al fine di consentire al paziente un completo recupero del proprio peso corporeo che dovrà essere mantenuto costante prima dello studio successivo al fine di evitare pregiudizi metodologici.