En longitudinel undersøgelse af kortsigtede virkninger af gastrisk bypass på glukosehomeostase ved fedme

I 1987 blev Pories et al. (1) offentliggjorde, at 99 % af sygeligt overvægtige patienter efter gastrisk bypass blev og forblev euglykæmiske over tid. Den mest interessante observation af disse forfattere (1) var dog, at patienterne blev konverteret til euglykæmi inden for 10 dage efter operationen, selv om de før havde brug for store doser insulin. Derefter har vi selv (2-6) såvel som andre forfattere (7,8) fundet ud af, at både hovedsagelig malabsorptiv bariatrisk og hovedsageligt restriktiv kirurgi er effektive til at frembringe tidlig forbedring/opløsning af type 2-diabetes, også ved normalvægt (9) eller overvægtige personer (10).

Indtil nu er de mekanismer, hvorigennem fedmekirurgi virker til at forbedre insulinfølsomheden og følgelig diabeteskontrol, ikke blevet belyst. For at komplicere billedet er der den kendsgerning, at patienter efter fedmekirurgi ikke må spise i længere tid, efterhånden som abdominaltraumets entitet øges. Faktisk efter laparoskopisk fedmekirurgi genoplives patienterne den 3. postoperative dag, mens tidslængden før genoplivning efter åben operation er omkring 7 dage. Selvom patienterne i de fleste centre får en parenteral ernæring, der dækker energibehovet, mens de forbliver i hvile, er de i nogle andre centre kun rehydrerede. Det kan således antages, at faste kan bidrage til at forbedre bortskaffelsen af ​​glukose. Data i litteraturen modvirker denne mulighed, da mange forfattere (11-15) har påvist, at en diæt med meget lavt kalorieindhold (VLCD) i det væsentlige ikke er i stand til at forbedre insulinfølsomheden i det mindste på kort sigt, når vægttabet er minimalt. I denne henseende har Jazet et al. (11) fandt, at forbedringen af ​​glukosekontrol hos diabetikere, der gennemgår en 2-dages VLCD, var en reduktion i den hepatiske glukoseproduktion snarere end en forbedring af bortskaffelsen af ​​glukose i hele kroppen. Tilsvarende observerede Christiansen et al (12) at stigningen i glucose metabolic clearance rate (MCR) ikke var synlig før dag 20 af energirestriktion, hvor vægttabet blev signifikant. I en anden undersøgelse havde diabetespatienter under en 4-dages energibegrænset diæt (som giver 4620 ± 1050 kJ/d) en forringelse af både basal glucose MCR og insulinstimuleret glucosebortskaffelse (13).

For nylig sammenlignede Laferrère et al (16) den sene (1 måned) effekt af et tilsvarende vægttab med RYGB eller ved diæt i to grupper af matchede sygeligt overvægtige patienter med type 2 diabetes mellitus. Glucosearealet under kurven (AUC) efter en oral glucosetolerancetest (OGTT) og glucoseniveauer ved 120' var signifikant lavere efter RYGB sammenlignet med diæt (henholdsvis P = 0,014 og P = 0,001).

Et andet vigtigt aspekt af vægttabet er moduleringen af ​​lipolyse. Mange undersøgelser har vist, at overvægtige personer er insulinresistente på niveauet af fedtvæv, dvs. på trods af høje plasmainsulinniveauer undertrykkes lipolyse og frigivelse af FFA ikke. Det er derfor interessant at studere ændringerne i lipolyse før og efter operation og også insulins evne (f.eks. under den euglykæmiske, hyperinsulinemiske klemme) til at undertrykke perifer lipolyse. Ved at infundere deutereret glycerol vil vi være i stand til at estimere glycerols udseende, hvilket er det bedst tilgængelige indeks for lipolyse. Faktisk resulterer intracellulær triglycerid (TG) hydrolyse i frigivelsen af ​​et mol glycerol og 3 mol FFA. Mens FFA'en kan re-esterificeres intracellulært og således ikke vises i den systemiske cirkulation, kan glycerol ikke re-esterificeres, da adipocytten mangler glycerolkinase. Alt glycerol afledt af intracellulær TG-hydrolyse frigives således til kredsløbet og kan spores af deutereret glycerol. Vi har tidligere brugt denne teknik i diabetikere (17), i forsøgspersoner med NASH såvel som hos overvægtige forsøgspersoner under VLCD (18). I sidstnævnte undersøgelse har vi vist, at VLCD forbedrede fedtvæv IR.

Så vidt vi ved, er der ingen data tilgængelige i litteraturen, der sammenligner effekten af ​​RYGB med en rent restriktiv bariatrisk procedure for samtidig at tage hensyn til effekten af ​​det kirurgiske traume og effekten af ​​det reducerede fødeindtag i den tidlige postoperative periode.

Hovedmålet med denne undersøgelse er at bestemme den umiddelbare effekt af Roux-en-Y gastrisk bypass-operation på glukosehomeostase, idet de forvirrende virkninger af den kirurgiske tilgang (inkl. laparoskopi) og af den postoperative faste.

Til dette formål matches patienter fra de to fedmekirurgigrupper (Roux-en-Y gastrisk bypass og gastrisk banding) så vidt muligt. Primær parameter er insulinresistens (som vurderet ved Matsuda-indekset). Desuden gælder de samme BMI-inklusionskriterier for begge grupper (BMI > 30 kg/m2 og < 55 kg/m2). Mens alder, køn og BMI inden for det specificerede interval også forventes at påvirke udlæsningerne, forventes der ingen matchning for disse baseline-karakteristika på grund af gennemførlighedsproblemer.

Patienter får oral mad typisk fra dag 3 eller 4 efter laparoskopisk fedmekirurgi. Dette postoperative fødeindtag er begrænset til 800 - 1000 kcal/dag, sædvanligvis opdelt i 6 små måltider, med følgende sammensætning 55% kulhydrater, 30% lipider og 15% proteiner; mættede lipider ~ 10 % . En lignende kalorieindtagsbegrænsning vil blive pålagt i løbet af 1-ugers diætperiode forud for besøg 3, hvilket vil blive gjort 10 +/- 2 uger før operationen for at give patienterne en fuldstændig restitution af hans/hendes kropsvægt, hvilket skal holdes konstant før næste undersøgelse for at undgå metodiske skævheder.