Продольное исследование краткосрочных эффектов обходного желудочного анастомоза на гомеостаз глюкозы при ожирении

В 1987 г. Порис и соавт. (1) опубликовали, что после обходного желудочного анастомоза 99% пациентов с морбидным ожирением со временем стали и оставались с эугликемией. Однако наиболее интересным наблюдением этих авторов (1) было то, что пациенты перешли на эугликемию в течение 10 дней после операции, даже если до этого им требовались большие дозы инсулина. После этого мы сами (2–6), а также другие авторы (7,8) обнаружили, что бариатрическая хирургия, в основном мальабсорбционная, и преимущественно рестриктивная хирургия эффективны для раннего улучшения/разрешения диабета 2 типа, в том числе при нормальном весе (9). или субъекты с избыточным весом и ожирением (10).

До сих пор не выяснены механизмы, с помощью которых бариатрическая хирургия улучшает чувствительность к инсулину и, следовательно, контроль над диабетом. Усложняет картину тот факт, что после бариатрических операций больным не разрешается принимать пищу в течение времени, которое увеличивается по мере увеличения тяжести травмы живота. В самом деле, после лапароскопической бариатрической хирургии пациенты восстанавливаются на 3-й послеоперационный день, тогда как после открытой операции время до возобновления питания составляет около 7 дней. Хотя в большинстве центров пациенты получают парентеральное питание, покрывающее потребности в энергии, пока они находятся в состоянии покоя, в некоторых других центрах им проводят только регидратацию. Таким образом, можно предположить, что голодание может способствовать улучшению утилизации глюкозы. Данные литературы противоречат этой возможности, так как многие авторы (11-15) продемонстрировали, что очень низкокалорийная диета (VLCD) практически неспособна улучшить чувствительность к инсулину, по крайней мере, в краткосрочной перспективе, когда потеря веса минимальна. В связи с этим Jazet et al. (11) обнаружили, что улучшение контроля уровня глюкозы у больных сахарным диабетом, подвергавшихся 2-дневной VLCD, было скорее снижением выработки глюкозы печенью, чем улучшением ее утилизации в организме. Точно так же Christiansen et al (12) наблюдали, что увеличение скорости метаболизма глюкозы (MCR) не было очевидным до 20-го дня ограничения энергии, когда потеря веса стала значительной. В другом исследовании у больных сахарным диабетом, находившихся на 4-дневной диете с ограничением энергии (обеспечивающей 4620 ± 1050 кДж/сутки), наблюдалось ухудшение как базальной MCR глюкозы, так и инсулино-стимулируемой утилизации глюкозы (13).

Недавно Laferrère и коллеги (16) сравнили отдаленный (1 месяц) эффект эквивалентной потери веса с помощью RYGB или диеты в двух группах пациентов с морбидным ожирением и сахарным диабетом 2 типа. Площадь глюкозы под кривой (AUC) после перорального теста на толерантность к глюкозе (OGTT) и уровни глюкозы на 120-й минуте были значительно ниже после RYGB по сравнению с диетой (P = 0,014 и P = 0,001 соответственно).

Еще одним важным аспектом потери веса является модуляция липолиза. Многие исследования показали, что субъекты с ожирением устойчивы к инсулину на уровне жировой ткани, т.е., несмотря на высокие уровни инсулина в плазме, липолиз и высвобождение СЖК не подавляются. Поэтому интересно изучить изменения липолиза до и после операции, а также способность инсулина (например, во время эугликемического, гиперинсулинемического клэмпа) подавлять периферический липолиз. Вливая дейтерированный глицерин, мы сможем оценить скорость появления глицерина, которая является лучшим доступным показателем липолиза. Фактически внутриклеточный гидролиз триглицеридов (ТГ) приводит к высвобождению одного моля глицерина и 3 молей СЖК. В то время как СЖК могут повторно этерифицироваться внутриклеточно и, таким образом, не попадают в системный кровоток, глицерин не может быть повторно этерифицирован, поскольку в адипоцитах отсутствует глицеролкиназа. Таким образом, весь глицерин, полученный в результате внутриклеточного гидролиза ТГ, высвобождается в кровоток и может быть обнаружен по дейтерированному глицерину. Мы использовали этот метод ранее у пациентов с диабетом (17), у пациентов с НАСГ, а также у пациентов с ожирением при VLCD (18). В последнем исследовании мы показали, что VLCD улучшает IR жировой ткани.

Насколько нам известно, в литературе нет данных, сравнивающих эффект RYGB с чисто рестриктивной бариатрической процедурой, чтобы учесть одновременно влияние хирургической травмы и снижение потребления пищи в раннем послеоперационном периоде. период.

Основная цель этого исследования - определить непосредственный эффект операции обходного желудочного анастомоза по Ру на гомеостаз глюкозы, исключая искажающие эффекты хирургического подхода (в т. лапароскопия) и послеоперационного голодания.

С этой целью пациенты двух групп бариатрической хирургии (желудочное шунтирование по Ру и бандажирование желудка) подбираются, насколько это возможно. Первичным параметром является инсулинорезистентность (по индексу Мацуда). Кроме того, для обеих групп применяются одни и те же критерии включения ИМТ (ИМТ > 30 кг/м2 и < 55 кг/м2). Хотя ожидается, что возраст, пол и ИМТ в пределах указанного диапазона также будут влиять на показания, совпадения этих базовых характеристик не предвидится из-за проблем с осуществимостью.

Пациенты получают пероральную пищу обычно с 3-го или 4-го дня после лапароскопической бариатрической хирургии. Этот послеоперационный прием пищи ограничивается 800 - 1000 ккал/день, обычно разделенный на 6 небольших приемов пищи, со следующим составом 55% углеводов, 30% липидов и 15% белков; насыщенные липиды ~ 10%. Аналогичное ограничение потребления калорий будет введено в течение 1-недельного периода диеты перед посещением 3, которое будет сделано за 10 +/- 2 недели до операции, чтобы пациенты могли полностью восстановить свою массу тела, которая должна должны оставаться постоянными до следующего исследования, чтобы избежать методологических погрешностей.