Een longitudinaal onderzoek naar kortetermijneffecten van maagbypass op glucosehomeostase bij obesitas

In 1987 Pories et al. (1) publiceerde dat na een gastric bypass 99% van de patiënten met morbide obesitas na verloop van tijd euglycemisch werd en bleef. De meest interessante observatie van deze auteurs (1) was echter dat de patiënten binnen 10 dagen na de operatie overgingen op euglycemie, zelfs als ze daarvoor grote doses insuline nodig hadden. Daarna hebben wijzelf (2-6) evenals andere auteurs (7,8) ontdekt dat zowel voornamelijk malabsorptieve bariatrische als voornamelijk restrictieve chirurgie effectief zijn bij het produceren van vroege verbetering/oplossing van diabetes type 2, ook bij normaal gewicht (9). of personen met overgewicht en obesitas (10).

Tot nu toe zijn de mechanismen waarmee bariatrische chirurgie werkt bij het verbeteren van de insulinegevoeligheid en bijgevolg de controle van diabetes niet opgehelderd. Om het beeld ingewikkelder te maken is er het feit dat patiënten na bariatrische chirurgie gedurende een langere tijd niet mogen eten naarmate de omvang van het abdominale trauma toeneemt. In feite worden de patiënten na laparoscopische bariatrische chirurgie opnieuw gevoed op de 3e postoperatieve dag, terwijl na open chirurgie de tijdsduur tot hervoeding ongeveer 7 dagen is. Hoewel de patiënten in de meeste centra parenterale voeding krijgen die de energiebehoefte dekt terwijl ze in rust blijven, worden ze in sommige andere centra alleen gerehydrateerd. Er kan dus worden verondersteld dat vasten kan bijdragen aan de verbetering van de glucoseafvoer. De gegevens in de literatuur gaan deze mogelijkheid tegen, aangezien veel auteurs (11-15) hebben aangetoond dat een zeer caloriearm dieet (VLCD) in wezen niet in staat is de insulinegevoeligheid te verbeteren, althans op korte termijn, wanneer het gewichtsverlies minimaal is. In dit verband hebben Jazet et al. (11) ontdekte dat de verbetering van de glucoseregulatie bij diabetici die een 2-daagse VLCD ondergingen, eerder een vermindering van de glucoseproductie in de lever was dan een verbetering van de glucoseafvoer in het hele lichaam. Evenzo merkten Christiansen et al (12) op dat de toename van de metabole klaringssnelheid van glucose (MCR) niet duidelijk was vóór dag 20 van energiebeperking, toen het gewichtsverlies significant werd. In een andere studie vertoonden diabetespatiënten die een 4-daags energiebeperkt dieet volgden (met 4620 ± 1050 kJ/d) een verslechtering van zowel de basale glucose MCR als de door insuline gestimuleerde glucoseafvoer (13).

Onlangs vergeleken Laferrère et al (16) het late (1 maand) effect van een equivalent gewichtsverlies door RYGB of door dieet in twee groepen gematchte morbide obese patiënten met diabetes mellitus type 2. Het glucosegebied onder de curve (AUC) na een orale glucosetolerantietest (OGTT) en glucosewaarden op 120' waren significant lager na RYGB vergeleken met dieet (respectievelijk P = 0,014 en P = 0,001).

Een ander belangrijk aspect van het gewichtsverlies is de modulatie van lipolyse. Veel onderzoeken hebben aangetoond dat zwaarlijvige personen insulineresistent zijn op het niveau van vetweefsel, dwz ondanks hoge plasma-insulinespiegels worden lipolyse en FFA-afgifte niet onderdrukt. Het is daarom interessant om de veranderingen in lipolyse voor en na de operatie te bestuderen en ook het vermogen van insuline (bijvoorbeeld tijdens de euglycemische, hyperinsulinemische klem) om perifere lipolyse te onderdrukken. Door gedeutereerde glycerol toe te dienen, kunnen we de glycerolsnelheid van verschijning schatten, wat de best beschikbare index van lipolyse is. In feite resulteert intracellulaire triglyceride (TG) hydrolyse in de afgifte van één mol glycerol en 3 mol FFA. Hoewel de FFA intracellulair opnieuw kan worden veresterd en dus niet in de systemische circulatie terechtkomt, kan glycerol niet opnieuw worden veresterd omdat de adipocyt glycerolkinase mist. Aldus komt alle glycerol afkomstig van intracellulaire TG-hydrolyse vrij in de circulatie en kan worden opgespoord door gedeutereerde glycerol. We hebben deze techniek eerder gebruikt bij diabetici (17), bij proefpersonen met NASH en bij zwaarlijvige proefpersonen met VLCD (18). In de laatste studie hebben we aangetoond dat VLCD de IR van vetweefsel verbeterde.

Voor zover wij weten, zijn er in de literatuur geen gegevens beschikbaar die het effect van RYGB vergelijken met een puur restrictieve bariatrische procedure om tegelijkertijd rekening te houden met het effect van het chirurgische trauma en dat van de verminderde voedselinname in de vroege postoperatieve periode. periode.

Het belangrijkste doel van deze studie is om het onmiddellijke effect van een Roux-en-Y gastric bypass-operatie op de glucosehomeostase te bepalen, rekening houdend met de verstorende effecten van de chirurgische benadering (incl. laparoscopie) en van het postoperatieve vasten.

Hiertoe worden patiënten van de twee bariatrische chirurgiegroepen (Roux-en-Y gastric bypass en maagbanding) zoveel mogelijk op elkaar afgestemd. Primaire parameter is insulineresistentie (zoals beoordeeld door Matsuda-index). Verder gelden voor beide groepen dezelfde BMI-inclusiecriteria (BMI > 30 kg/m2 en < 55 kg/m2). Hoewel verwacht wordt dat leeftijd, geslacht en BMI binnen het gespecificeerde bereik ook van invloed zullen zijn op de uitlezingen, wordt vanwege haalbaarheidsproblemen geen afstemming voor deze basiskenmerken verwacht.

Patiënten krijgen meestal oraal voedsel vanaf dag 3 of 4 na laparoscopische bariatrische chirurgie. Deze postoperatieve voedselinname is beperkt tot 800 - 1000 kcal/dag, meestal verdeeld over 6 kleine maaltijden, met de volgende samenstelling 55% koolhydraten, 30% lipiden en 15% eiwitten; verzadigde lipiden ~ 10%. Een vergelijkbare beperking van de calorie-inname zal worden opgelegd tijdens de dieetperiode van 1 week voorafgaand aan Bezoek 3, die 10 +/- 2 weken vóór de operatie zal worden uitgevoerd om de patiënt een volledig herstel van zijn/haar lichaamsgewicht mogelijk te maken, dat moet constant worden gehouden voor de volgende studie om methodologische vooroordelen te voorkomen.